Преэклампсия и эклампсия - это тяжелые стадии гестоза и представляют собой грозное осложнение беременности. По статистическим данным, процент преэклампсии составляет 5-10%, а эклампсии 0,5% среди общего количества рожениц, беременных и родильниц.
Преэклампсия - это предсудорожное состояние, которое характеризуется значительным подъемом артериального давления, высоким содержанием белка в моче и выраженными отеками (не главный прогностический признак).
Эклампсия - это судорожный приступ, который либо разрешается, либо переходит в кому.
Преэклампсию и эклампсию классифицируют в зависимости от периода, связанного с беременностью:
Преэклампсия имеет 2 степени тяжести: умеренную и тяжелую.
Эклампсия в зависимости от превалирующих проявлений делится на мозговую, коматозную, печеночную и почечную.
Причины развития преэклампсии и эклампсии до сих пор точно не установлены. Известно 30 и более теорий, объясняющих причины и механизмы развития преэклампсии и эклампсии. Но общее мнение всех врачей заключается в наличии патологии плаценты, формирование которой нарушается в ранние сроки беременности.
При нарушении прикрепления плаценты (поверхностно внедренная плацента) или дефиците рецепторов для плацентарных белков, плацента начинает синтезировать вещества, которые вызывают сужение сосудов (вазоконстрикторы), что приводит к генерализованному спазму всех кровеносных сосудов в организме для повышения давления в них и увеличения поступления кислорода и питательных веществ к плоду. Это приводит к артериальной гипертензии и полиорганным повреждениям (в первую очередь поражаются головной мозг, печень, почки).
Не последнюю роль в развитии преэклампсии и эклампсии играет наследственность и хронические заболевания.
Признаки преэклампсии
Преэклампсия является лишь коротким промежутком между нефропатией и судорожным приступом. Преэклампсия - это нарушение функций жизненно важных органов организма, ведущим синдромом которой является поражение центральной нервной системы:
Также для преэклампсии характерны боли в верхней части живота («под ложечкой»), в правом подреберье, тошнота, рвота.
Неблагоприятным прогностическим признаком является усиление сухожильных рефлексов (этот симптом свидетельствует о судорожной готовности и высокой вероятности развития эклампсии).
При преэклампсии нарастают отеки, иногда в течение нескольких часов, но выраженность отеков в оценке тяжести состояния беременной значения не имеют. Тяжесть преэклампсии устанавливают на основании жалоб, протеинурии и артериальной гипертензии (повышение артериального давления для нормотоников выше 140/90 мм рт. ст. должно настораживать). Если артериальная гипертензия составляет 160/110 и больше, говорят о тяжелой преэклампсии.
Поражение почек проявляется в виде уменьшения количества выделяемой мочи (олигоурия и анурия), а также в высоком содержании белка в моче (0,3 грамма в суточном количестве мочи).
Признаки эклампсии
Эклампсия - это приступ судорог, который состоит из нескольких фаз:
Дифференциальную диагностику преэклампсии и эклампсии в первую очередь необходимо проводить с эпилептическим припадком («аура» перед приступом, судороги). Также данные осложнения следует отличать от уремии и заболеваний мозга (менингит , энцефалит , кровоизлияния, новообразования).
Диагноз преэклампсии и эклампсии устанавливается по совокупности инструментальных и лабораторных данных:
Больная с преэклампсией и эклампсией обязательно госпитализируется в стационар. Лечение должно быть начато немедленно, на месте (в приемном покое, дома в случае вызова бригады скорой помощи, в отделении).
В терапии данных осложнений беременности участвуют врач - акушер-гинеколог и врач-реаниматолог. Женщину госпитализируют в палату интенсивной терапии, где создается лечебно-охранительный синдром (резкий звук, свет, прикосновение могут спровоцировать судорожный приступ). Дополнительно назначаются успокоительные средства.
Золотым стандартом лечения данных форм гестоза является внутривенное введение раствора сернокислой магнезии (под контролем АД, частоты дыхания и сердечных сокращений). Также для предотвращения судорог назначаются дроперидол и реланиум внутривенно, возможно в сочетании с димедролом и промедолом.
Одновременно восполняют объем циркулирующей крови (внутривенные вливания коллоидов, препаратов крови и солевых растворов: плазма, реополиглюкин, инфукол, раствор глюкозы, изотонический раствор и прочее).
Управление артериальным давлением осуществляют назначением гипотензивных препаратов (клофелин, допегит, коринфар, атенолол).
В сроке беременности до 34 недель проводится терапия, направленная на созревание легких плода (кортикостероиды).
Экстренное родоразрешение показано при отсутствии положительного эффекта от терапии в течение 2-4 часов, при развитии эклампсии и ее осложнений, при отслойке плаценты или подозрении на нее, при острой кислородной недостаточности (гипоксии) плода.
Доврачебная помощь при приступе эклампсии:
Повернуть женщину на левый бок (для предупреждения аспирации дыхательных путей), создать условия, снижающие травматизацию больной, не применять физическую силу для остановки судорог, после приступа очистить ротовую полость от рвотных масс, крови и слизи. Вызвать скорую помощь.
Медикаментозное купирование приступа эклампсии:
Внутривенно введение 2,0 мл дроперидола, 2,0 мл реланиума и 1,0 мл промедола. После окончания приступа проводят вентиляцию легких маской (кислород), а в случае коматозного состояния интубируют трахею с дальнейшим проведением ИВЛ аппаратом.
Прогноз после перенесенного приступа (комы) эклампсии и преэклампсии зависит от тяжести состояния больной, наличия экстрагенитальных заболеваний, возраста и осложнений.
Осложнения:
Некоторые исследования при беременности
Исключение составляют те редкие, крайне тяжелые случаи, когда у больной развивается коматозное состояние без предшествовавших судорог («бессудорожная эклампсия»).
Судорожная форма эклампсии может наблюдаться за несколько недель или даже месяцев до начала родов, т. е. во время беременности,- эклампсия беременных (eclampsia gravidarum). Чаще она возникает в родах - эклампсия рожениц (eclampsia parturien-tium).
Эклампсия, начавшись во время беременности, может продолжаться и в родах, равно как и эклампсия рожениц может продолжаться в послеродовом периоде.
Частота эклампсии в настоящее время определяется десятыми долями процента. Ее появление, как правило, зависит от качества лечебно-профилактической работы объединенного акушерско-гинекологического учреждения (родильного дома). Возникновение эклампсии рассматривается у нас как чрезвычайное происшествие, о котором руководитель родовспомогательного учреждения обязан немедленно сообщить в местный отдел здравоохранения.
Резкое снижение частоты эклампсии, равно как и эффективность лечения при ней, является одним из выдающихся достижений советского здравоохранения.
Эклампсией чаще всего заболевают молодые первородящие женщины, у которых до этого наблюдалась водянка, нефропатия и преэклампсия.
Эклампсия чаще возникает при тяжелой (диастолическое АД >110 мм рт.ст.; 54%), чем при мягкой гипертензии (диастолическое АД 91-109 мм рт.ст.; 30%). Однако и при нормальной АД эклампсию наблюдают у 16% женщин. При тяжелой гипертензии эклампсия появляется до 32 нед беременности.
Женщины с преэклампсией имеют протеинурию разной степени выраженности, практически у половины из них - значительная протеинурия, более или равная 3 + (48%), но у многих женщин она отсутствует (14%).
Из-за высокой распространенности отеков при беременности их не следует принимать во внимание при диагностике, причем отсутствуют они у У4 женщин (26%).
Частота эклампсии до родов - 38-53%, во время родов - 18-19%, после родов - 28-44%. В настоящее время в результате лечения до родов и в ранний послеродовый период возникновение эклампсии смещается в сторону позднего послеродового периода. По данным современных обзоров, более половины случаев послеродовой эклампсии наблюдают через 2 сут после родоразрешения, и описаны случаи эклампсии через 23 сут после родов. Пациентки с такими «атипичными» экламптическими судорогами обычно поступают в отделения неотложной помощи, где врачи обычно мало знакомы с этой акушерской патологией. Большая часть случаев появляется через 28 нед беременности (91%), небольшая часть - до 20 нед (1,5%).
Клиническая картина эклампсии весьма характерна.
После преэклампсического состояния, а в редких случаях и без этого, но при явлениях нефропатии наступает судорожный припадок, указывающий на начало заболевания.
Припадки редко длятся свыше суток. Количество припадков может быть очень большим. Старыми авторами описываются случаи эклампсии с 50, 100 и даже большим количеством припадков. В настоящее время в связи с успехами в области родовспоможения крайне редко приходится наблюдать тяжелые и длительные, равно как и частые (больше 5-7), припадки. С окончанием родов обычно припадки прекращаются. Поэтому чем скорее после первого припадка начались и закончились роды, тем это лучше и для беременной, и для плода. Частота припадков обычно указывает и на степень тяжести эклампсии.
Исход болезни тем хуже, чем раньше до начала родов начались припадки, чем больше их было, чем длительнее были они и чем чаще они повторялись. Наряду с этим следует помнить, что даже первый и единственный припадок может быть причиной тяжелейших осложнений и даже смерти больной.
В связи с этим прогноз при эклампсии всегда серьезен. Зависит он от многих причин, к числу которых относятся:
Хорошим прогностическим признаком является прекращение припадков и усиление мочевыделения, плохими - длительное коматозное состояние после быстро следовавших друг за другом припадков, повышение температуры (до 38-39°), учащение пульса, его аритмия, гипотензия, внезапно сменившая гипертензию, желтуха и др. Кроме того, на прогноз оказывают влияние и те осложнения родов, этиологическим моментом которых является тяжелый токсикоз: аномалии отслойки плаценты, атоническое кровотечение и др.
Из осложнений, возникающих непосредственно вследствие эклампсии, серьезное значение имеют кровоизлияния в важнейшие органы, особенно в мозг, воспаление легких, отек легких, нефрит, сепсис, психозы и др. При недосмотре и плохом уходе за больной возможны откусывание языка во время припадка, а также телесные повреждения (например, при падении с кровати).
Характерные патологоанатомические данные при эклампсии не отличаются от изменений при других тяжелых формах токсикозов, кончающихся смертью (см. выше).
Причиной смерти, кроме перечисленных осложнений, могут быть глубокие дегенеративные изменения в важнейших органах (в печени, почках и др.), развивающиеся обычно при длительном течении заболевания - при вступлении больной в так называемую дистрофическую стадию. Если такие больные выживают, функциональная недостаточность пораженных органов может в некоторых случаях принять стойкий характер и быть причиной инвалидности.
Распознавание не представляет трудностей. Характерны припадки на фоне преэклампсии, тяжелой нефропатии или других тяжелых форм токсикоза беременности.
Перед началом эклампсии женщину беспокоят головная боль в затылочной или лобной области, нарушения зрения в виде нечеткости и фотофобии. Головная боль предшествует эклампсии в 50-70% случаев, нарушения зрения - 19-30%, боль в правом верхнем квадранте - 12-19%. По крайней мере, один из этих симптомов наблюдают у 59-75% пациенток с эклампсией. Без каких-либо предшествующих симптомов она развивается приблизительно у 20% женщин с эклампсией. Критерии тяжести преэклампсии для оценки риска эклампсии, необходимости лечения магния сульфатом и срочного родоразрешения - тяжелые упорные головные боли. К сожалению, по этому признаку не всегда можно предсказать развитие эклампсии у женщины с преэклампсией.
У женщин с развивающейся эклампсией наблюдают гиперрефлексию, поэтому при первичном и повторном обследовании женщин с преэклампсией всегда необходимо определять рефлексы. Однако судороги могут возникать у женщин и без гиперрефлексии. И, напротив, при неосложненной беременности отмечают гиперрефлексию. При обследовании женщин с преэклампсией необходимо определять глубокие сухожильные рефлексы, но их использование для прогнозирования эклампсии остается ограниченным.
Генерализованные тонико-клонические судороги сначала продолжаются примерно 1 мин. При отсутствии лечения приступы быстро следуют один за другим. При отсутствии другого неврологического осложнения, такого как цереброваскулярный инсульт, очаговая неврологическая симптоматика возникает редко.
Сначала необходимо подтвердить диагноз, определить вероятность осложнений для матери, связанных с эклампсией, и начать подготовку к безопасному досрочному родоразрешению. Однако неотложную помощь при эклампсии оказывают задолго до получения результатов обследования.
Лабораторные исследования
Частота отека легких - 3-5%, аспирационной пневмонии - 2-3%, для их диагностики используют пульсоксиметрию. Если результат ниже 92%, необходимо определить газовый состав артериальной крови.
Рентгенологические исследования
При гипоксемии у матери и/или патологических данных обследования легких выполняют рентгенографию грудной клетки. Женщинам с эклампсией не показаны стандартные методы рентгенологического исследования головного мозга. С другой стороны, при «атипичных» судорогах и неясном диагнозе клиницист не должен медлить с таким обследованием.
Обследование плода
Во время судорог у матери развивается гипоксия, и это приводит к изменениям ЧСС плода - брадикардии, кратковременным поздним децелерациям, сниженной вариабельности и тахикардии. В большей части случаев гипоксия у матери проходит после окончания судорог, и эти изменения исчезают. Если, несмотря на лечение, изменения ЧСС плода сохраняются в течение 15-20 мин, необходимо исключить отслойку плаценты.
Эклампсия определяется как: впервые выявленные большие эпилептические припадки у женщины с преэклампсией; впервые выявленные большие эпилептические припадки, которые нельзя объяснить другими причинами. Эклампсия - основной начальный диагноз во всех случаях больших судорожных припадков, впервые появившихся при беременности, и женщины должны получать соответствующее лечение. Развитие эклампсии у женщин с преэклампсией увеличивает заболеваемость и смертность. Для лечения эклампсических судорог с успехом применяют магния сульфат. При эклампсии существует риск отслойки плаценты, ДВС-синдрома, аспира-ционной пневмонии и остановки дыхания и кровообращения. Наряду с типичным временем возникновения диагноз эклампсии подтверждают гипертензия и протеинурия. Однако симптомы могут быть разными.
Методы лечения эклампсии прошли длинный путь. Основные его этапы: строгий консерватизм - лечение всех случаев эклампсии одними лишь медикаментозными (наркотическими) средствами; строгий активизм-кесарево сечение в каждом случае эклампсии; средняя между ними терапия - консервативная терапия до конца или в случае необходимости до тех пор, пока появятся условия для бережного родоразрешения.
Многолетние труды выдающегося русского акушера В. В. Строганова привели к торжеству разработанного им метода лечения эклампсии, которому он дал наименование «профилактического», хотя по существу он является методом терапии средней линии. В настоящее время метод В. В. Строганова получил распространение во всем мире. Он позволил на первых же порах резко снизить смертность от эклампсии до 2-3% (вместо прежних 10-15%).
Метод В. В. Стоганова является комплексом мероприятий, основанных на принципе охранительного торможения;_ он имеет целью восстановить нарушенную у больной кортико-висцеральную регуляцию. Тщательное проведение этого метода лечения способствует, снижению артериального давления, уменьшению отеков (в частности, отека головного мозга), усилению мочеотделения, ускорению родов и другим благоприятным изменениям, улучшающим общее состояние больной. Достигается это рядом мероприятий, главными из которых являются следующие.
I. Устранение всяких раздражений и успокоение больной. Больную помещают в отдельную затемненную палату, изолированную от всякого шума. Исследования больной ограничиваются лишь крайне необходимыми; производят их под легким эфирным наркозом (наркоз у больных эклампсией обычно достигается несколькими каплями эфира). Под таким же наркозом производят и все манипуляции - катетеризацию мочевого пузыря, инъекции, кровопускание и др.
II. Планомерное введение наркотиков по определенной схеме. В качестве наркотиков применяют-морфин или пантопон в сочетании с хлоралгидратом или сернокислой магнезией.
Медикаментозная схема В. В. Строганова.
Медикаментозная схема Д. П. Бровкина.
В настоящее время большинство акушеров заменяет схему В. В. Строганова другой схемой, предложенной Д. П. Бровкиным.
Эта схема, не уступающая по своей эффективности схеме В. В. Строганова, в то же время практически проста и удобна, поэтому она справедливо считается удачным и ценным дополнением к методу В. В. Строганова.
По этой схеме лечение проводится одним лишь 20% раствором сернокислой магнезии, который вводят 4 раза в сутки внутримышечно через каждые 4-6 часов по 30 мл (суточная доза сернокислой магнезии - 24 г сухого вещества). Противоядием сернокислой магнезии является хлористый кальций. Внутривенное введение 10 мл 10% его раствора быстро снимает отрицательное действие сернокислой магнезии.
III. Купирование припадков. При предвестниках припадка, пока больная дышит, применяют легкий эфирный наркоз. Перед припадком съемные зубные протезы должны быть сняты, а во время припадков между задними коренными зубами закладывают резиновый клин или рукоятку ложки, обмотанную несколькими слоями марли, в целях предупреждения прикусывания языка во время припадка и облегчения дыхания.
IV. Улучшение основных функций организма. Дыхательная функция улучшается в положении больной на боку, а также при тщательном очищении полости рта и носа от слизи, слюны и пр. Функция почек усиливается благодаря прикладыванию грелок к пояснице (при этом следует остерегаться ожогов, так как больная может не почувствовать, что грелка слишком горячая); работа почек облегчается при усилении функции кожи (потение вследствие теплого укутывания, обкладывания грелками) и легких (вдыхание теплого, но чистого воздуха) и др.
V. Снижение кровяного давления. Оно достигается применением наркотиков или (и) кровопусканием: уменьшается спазм сосудов, артериальное давление снижается, уменьшаются отеки, улучшается функция почек и легких.\
Кровопускание производится в зависимости от состояния больной и близости родов в количестве 400-600 мл, если, несмотря на проводимую, согласно описанным выше принципам, терапию, имели место два тяжелых или три легких припадка. Если окончание родов предвидится в ближайшие - 2 часа, кровопускание не производится.
VI. Искусственное вскрытие плодного пузыря. Этим достигается уменьшение внутриматочного напряжения, объема матки и связанное с этим улучшение внутрибрюшного кровообращения, а также ускорение родов. Плодный пузырь вскрывают при раскрытии маточного зева не меньше чем на два пальца.
VII. Возможно быстрое, но бережное родоразрешение. Принимая во внимание, что родовой процесс является нежелательным раздражителем и что после окончания родов припадки или прекращаются, или становятся более редкими и слабыми, как только появятся условия для одной из следующих операций, ее немедленно производят. Такими операциями могут быть: наложение выходных и полостных щипцов или вакуум-экстрактора, извлечение плода при тазовом предлежании, поворот плода на ножку и извлечение его при поперечном положении, а при мертвом плоде - перфорация головки с краниоклазией и извлечением плода.
VIII. Форсированное родоразрешение. Кесарево сечение исключительно в интересах матери производится лишь в тех случаях, когда, несмотря на применение перечисленных средств, у беременной или роженицы эклампсические припадки все же продолжаются, а для родоразрешения через естественные родовые пути нет условий.
Следует прибавить, что внутривенное введение больным эклампсией один раз в сутки 20-40 мл 40% раствора глюкозы вместе с 0,25 г аскорбиновой кислоты оказывает, как и при нефропатии, полезное терапевтическое действие.
В особо тяжелых случаях эклампсии при значительном повышении внутричерепного давления и связанном с этим тяжелом коматозном состоянии целесообразна люмбальная пункция и медленное выпускание спинномозговой жидкости (не больше 20 мл).
Эклампсия - акушерское осложнение, требующее квалифицированного лечения. Первоначальная цель лечения - снижение количества осложнений у матери и профилактика судорог. В лечении женщины должны участвовать наиболее квалифицированные акушерки и медицинские сестры.
Дыхательные пути
Дыхательные пути матери необходимо защищать от повреждения и обструкции. Для снижения риска аспирации и выраженной гипоксии необходимы защитные приспособления, пациентка должна находиться в положении на боку. Дополнительно дают кислород через маску или носовые катетеры. Для защиты языка вводят шпатель. Однако многие клиницисты воздерживаются от этой меры, поскольку введение шпателя вызывает глоточный рефлекс, его трудно ввести во время судороги, он мешает лечению и вряд ли предотвратит повреждение полости рта в начале судорог.
Судорожные припадки
Следующая задача врачей - профилактика рецидива судорог. Магния сульфат - основной препарат для профилактики рецидивирующих судорог. По данным Объединенного исследования эклампсии магния сульфат снижает частоту рецидивов более чем на 50% по сравнению с диазепамом и фенитоином. Кроме того, это крупное исследование установило значительное снижение материнских осложнений, частоты возникновения пневмонии, необходимости ИВЛ и госпитализации в отделение реанимации.
Стандартный протокол лечения - внутривенная инфузия магния сульфата нагрузочной дозой 4 г или 6 г в течение более 15-20 мин со скоростью 1-2 г/ч. При лечении магния сульфатом судороги продолжают рецидивировать у 9-10% женщин. Рецидив судорог лечат повторным внутривенным введением нагрузочной дозы 2 г. Введение магния сульфата следует продолжать в течение 1 сут после родов. Магния сульфат выводится почками, поэтому при олигурии (<30 мл/ч) необходимо уменьшить или даже прекратить инфузию (при анурии). Для мониторинга токсического действия магния достаточно определять глубокие сухожильные рефлексы. Рефлексы утрачиваются при концентрации магния 9-12 мг/дл. У пациенток с тяжелой олигурией необходимо определять концентрацию магния в сыворотке из-за возможного быстрого нарастания его концентрации.
Артериальное давление
Тяжелая гипертензия - систолическое АД выше 160 мм рт.ст. и/или диастолическое АД выше 105-110 мм рт.ст. - показание для гипотензивной терапии. В соответствии с местными стандартами лечения используют нифедипин, гидралазин.
Во всех случаях эклампсии показано родоразрешение сразу после стабилизации состояния матери. Обследование: анализ свертывающей системы, определение функций почек, печени, дыхательной и нервной системы. АД должно находиться под контролем, необходима консультация анестезиолога. При отсутствии специфических противопоказаний (то есть коагулопатии) кесарево сечение и роды проводят под местной анестезией. При эклампсии не противопоказаны роды через естественные родовые пути, которые при готовой шейке часто проходят быстро. Однако способ родоразрешения зависит от гестационного возраста, ЧСС плода и готовности шейки матки.
Возможность предотвращения эклампсических судорог уменьшает риски для матери и плода. Несмотря на это, пациенткам с преэклампсией в послеродовом периоде не назначают магния сульфат с профилактической целью.
По данным современных рандомизированных исследований профилактического применения магния сульфата, препарат снижает частоту эклампсии более чем на 60%. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании Magpie - самом большом исследовании, сравнивавшем сульфат магния и плацебо, продемонстрировано снижение эклампсии на 58%, частоты отслоек плаценты - на 46% и незначительное снижение материнской смертности. Распространенность нежелательных побочных эффектов выше у пациенток, получавших магния сульфат, значительной разности в частоте материнских осложнений не отмечено. Профилактическое лечение одного эпизода эклампсических судорог проведено у 63 женщин с тяжелой преэклампсией и 109 женщин с легкой преэклампсией. При этом лечение потребовалось 36 женщинам с угрожающей эклампсией и 129 женщинам без клинических признаков эклампсии.
Некоторые клиницисты используют эти данные для разработки схемы профилактического назначения магния сульфата только пациенткам с угрожающей эклампсией. Однако у многих женщин эклампсия развивается без каких-либо продромальных симптомов. Клиническое исследование Magpie продемонстрировало, что в развитых странах число женщин, которым необходимо лечение для профилактики одного приступа эклампсии, относительно высоко - 385. Селективное профилактическое применение магния сульфата привело к увеличению общей частоты эклампсии у женщин с легкими формами заболевания. Поэтому в развитых странах вопрос о профилактическом использовании магния сульфата женщинам с легкой формой преэклампсии остается открытым. Несмотря на это противоречие, женщинам с тяжелой преэклампсией действительно необходим магния сульфат в послеродовом периоде.
Эклампсия у беременных
Сам рассматриваемый термин "эклампсия" означает самую высокую стадию развития токсикоза у беременных женщин. При этом отмечается непростое сочетание комплекса симптомов, из которых судороги являются самым заметным.
В исключительных случаях у пациентки может наступит коматоз без предварительных судорог.
Эклампсия у беременных, сопровождающаяся судорогами, часто наблюдается за определённое время до начала родовой деятельности, в самом конце беременности. Однако, чаще всего, она происходит непосредственно при родах.
Бывает так, что описываемое явление, которое начинается при беременности, продолжается и при родах. Также, начавшаяся при родах эклампсия, может продолжаться и после них.
Частота возникновения явления на сегодняшний день весьма невелика. Определяется она в основном качеством работы персонала родильного дома. Подобные проявления рассматриваются как чрезвычайные происшествия, руководитель родильного дома обязан сообщать о них в местные отделы здравоохранения.
Причинами летальных исходов у женщин с подобной разновидностью позднего токсикоза являются внутричерепные кровоизлияния, происходящие по причине разрыва аневризмы сосудов, а также недостаточность почек. Сопровождается подобное явление утратой сознания, судорогами и комой. Развитие описанных симптомов происходит стремительно, что и отражает само название эклампсии -«молниеносная вспышка».
Определение причин, способствующих развитию эклампсии, является очень важным этапом при устранении явления. В основной массе всех отмеченных случаев эклампсия возникала как форма осложнения токсикоза при беременности. Возникает она в основном на поздних сроках и подверженными ей бывают многие женщины.
Происходить это явление может прежде всего по причине наследственной предрасположенности. В этом случае организм человека достаточно остро реагирует на болезни и воспалительные процессы. Чаще всего наблюдается гипертоническая или почечная форма эклампсии в совокупности с серьёзными болезнями почек. Сопровождается это состояние повышениями артериального давления. Причина эклампсии может быть в многоплодной и поздней беременности, которую женщина переносит тяжело.
Эклампсия может развиваться по причине заболевания сахарным диабетом, ревматоидным артритом, гастритом, гипертонией. Также причина может быть в ожирении, а также в халатном отношении женщины к собственному здоровью в период вынашивания ребёнка.
Кроме того возможно начало подобного состояния по причине сильных болей у женщины во время родов, резкого света или сильного шума. Это в основном касается вопросов возникновения послеродовой эклампсии. Её причиной чаще всего становятся болезненные роды и гормональные нарушения в организме человека.
Если вести речь о проявлениях эклампсии у детей, причины такого состояния могут быть самыми разными. В основном, это предрасположенность детского организма к рассматриваемой болезни, которая и провоцирует её приступ. Эклампсия у грудных детей может происходить по причине тяжёлых нарушений функций организма ребёнка, также это может быть реакция на порезы, ожоги, режущиеся зубы, а также ссадины.
Эклампсия это всего лишь короткий промежуток между приступом судорог и нефропатией. Она представляет собой нарушение функционирования важнейших органов жизнедеятельности организма человека. Поражение центральной нервной системы является основным самым важным синдромом эклампсии. Оно характеризуется такими признаками:
Важным симптомом эклампсии является боль в верхней части живота, а также в правом подрёберье, тошнота, которая сопровождается сильной рвотой.
Также достаточно неприятным признаком этого состояния принято считать усиление сухожильных рефлексов. Этот симптом свидетельствует о приближении судорог, вероятность развития эклампсии становится достаточно высокой.
Часто случается так, что при наступлении приступа женщина начинает ощущать сильную головную боль, резкую боль в подложечной области, могут также наступать рвотные позывы. Эти явления и относятся к преэклампсии. Сюда же относятся и временные признаки ослабления зрения, больная даже может на некоторое время утратить его.
Припадок эклампсии в своём развитии проходит через три различные фазы. Первой принято считать потерю сознания. Взгляд женщины при этом фиксируется на определённой точке, голова запрокидывается и происходят некоторые подёргивания мускулатуры. Эта стадия длиться не более полминуты, за ней следует фаза тонических судорог, которая сопровождается изгибаниями всего тела и задержками дыхания. Далее наступают клонические судороги, при которых имеют место беспорядочные сокращения мышц конечностей и всего тела. В конце припадка отмечается глубокий вдох, изо рта появляется пена, постепенно происходит восстановление дыхания. После окончания приступа женщина продолжает пребывать в коматозном состоянии. Число припадков в сутки может доходить до 10-15. Эклампсия может наступать в период беременности, во время родов и быть послеродовой. Если она происходит непосредственно при родах, после их окончания, как правило, приступы не повторяются. В том случае, если подобные припадки происходят в самом конце беременности, велика вероятность преждевременных родов. Даже если при этом будут применяться сильнодействующие наркотики, родоавая деятельность будет усиливаться.
При проявлении признаков эклампсии у беременной женщины возникает необходимость в проведении медицинского осмотра и планомерного обследования. Диагностические исследования включают в себя такие этапы:
Диагностирование почечной эклампсии сложностей не вызывает. В том случае, если отмечаются судороги во время беременности или же сразу после родов, диагноз очевиден. Проведение дифференциальной диагностики может осложняться только в тех случаях, когда приступ можно охарактеризовать как первое проявление острой формы нефрита. Если имеют место сложные случаи, лучше всего воспользоваться анализами мочи и сделать ЭКГ.
Если возникает необходимость проведения оценки акушерской ситуации по результатам проведённого клинического исследования, сделать подобное возможно только после того, как судороги купированы. Для этого необходимо точно замерить пульс, прослушать дыхание, точно установить сроки беременности, определить наличие отёков и их характер, установить размеры матки и её форму. Кроме того, следует провести оценку состояния плода, определить наличие у него сердцебиения, установить, шевелится ли он, а если да, то насколько интенсивно. Если эклампсия отмечается при родах или в послеродовой период, обязательно проведение мероприятий в полном объёме.
Постановка окончательного диагноза возможна только после выявления основных признаков имеющейся патологии. Его формулировка может быть следующей: «Эклампсия» или «Преэклампсия», в зависимости от выявленных проявлений.
Термин «преэклампсия» означает повышение артериального давления, при котором происходит резкий скачок концентрации белка в моче, а также отмечается задержка жидкости. При этом появляются отёки на теле. Развитие осложнения отмечается в промежутке между 20-й неделей течения беременности и перовой неделей после родов.
Эклампсией считается более тяжёлая форма развития болезненного состояния, при которой наблюдаются судороги и может наступить кома.
До сих пор точно не установлены причины, по которым происходит развитие преэклампсии и эклампсии. Существует свыше трёх десятков различных теорий, которые способны объяснить их возникновение и развитие. Однако, существует обобщённое и широко распространённое мнение врачей, относительно патологии плаценты, нарушения формирования которой отмечаются в первые сроки беременности.
Если имеет место так называемое поверхностное внедрение плаценты, характеризующееся нарушениями её крепления, плацента синтезирует вещества, вызывающие сужение сосудов. Это же явление отмечается при нехватке рецепторов для белков плаценты. Результатом становится генерализованный спазм всех сосудов системы кровообращения. В них отмечается резкое повышение давления и к плоду поступают питательные вещества и кислород в возросших количествах. При этом отмечается артериальная гипертензия полиорганные повреждения. Прежде всего повреждениям подвергается головной мозг, почки и печень. Плохая наследственность и различные заболевания также играют определённую роль при развитии эклампсии и преэклампсии.
Основными этапами оказания срочной, неотложной помощи при эклампсии считаются следующие:
Достаточно трудно перечислить все имеющиеся методы проведения лечения эклампсии. Можно определить только основные направления.
Одно из них склоняется к тому, чтобы не вмешиваться никоим образом в процесс течения родов. Рекомендуется одновременное проведение медикаментозной терапии. Оно включает в себя применение наркотиков, потогонных и мочегонных средств, а также кровопускание.
Иное направление лечения эклампсии заключается в проведении активной терапии, ускорению течения родовой деятельности с целью немедленного разрешения от беременности. Проведённые статистические исследования убедительно засвидетельствовали, что оба приведенные направления не оправдали себя в качестве крайних методов лечения эклампсии.
Таим образом возникла насущная необходимость во внедрении иного метода устранения возникшей проблемы. Требовалась иная тактика, предполагающая сочетание в себе методов консервативного лечения с методами, способными ускорить родовую деятельность.
Переломный момент в этом вопросе связан с именем русского учёного В.В. Строганова. Предложенный им метод сочетает в себе сочетание различных приёмов. Таким образом, отпадает необходимость в проведении ускоренного разрешения от родов. Не нужным становится также крайний консерватизм в этом вопросе.
Метод Строганова предполагает проведение таких обязательных мероприятий:
Описанный метод получил широкое распространение в России и за рубежом. Его применение позволило понизить смертность от эклампсии в 5-6 раз.
Среди осложнений течения эклампсии выделяются следующие факторы:
Профилактика эклампсии представляет собой самый действенный метод борьбы с образовавшейся патологией. В основе профилактических мероприятий лежит соблюдение следующих принципов:
Особое внимание следует уделять лечению таких форм токсикоза, как преэклампсия, нефропатия, водянка беременных. Также следует внимательно относиться к различным порокам сердца, гипертоническим заболеваниям, анемии и диабету.
Если все перечисленные формы заболеваний своевременно диагностируются и излечиваются, это позволяет провести качественную профилактику эклампсии и предотвратить её возникновение.
Эклампсия тесно связана с преэклампсией, поэтому эти два патологических состояний в любой литературе рассматриваются безраздельно. Возникают во время беременности и чаще всего представляют немалую угрозу для здоровья как матери, так и ребенка. Если вовремя проводится медикаментозное лечение, беременность заканчивается рождением здорового малыша.
Эклампсия (или поздний токсикоз беременных, ПТБ) - это наивысшая стадия развития преэклампсии, связанной с резким и существенным повышением артериального давления, при этом нередко в моче определяется белок. В подобных случаях говорят о гипертонии и протеинурии. При эклампсии возникают судороги, которые способны довести женщину и плод до смертельного исхода.
Термин “эклампси́я” походит от др.-греч. ἔκλαμψις, что значит вспышка, внезапное возникновение.
По данным wikipedia.org.
Определяется преэклампсия и эклампсия у беременных, в некоторых случаях прогрессирует вплоть до родов и послеродового периода. При тяжелой форме преэклампсии выполняется экстренное родовспоможение, поскольку чаще всего после изъятия ребенка из утробы матери приступы эклампсии прекращаются.
Видео: Что такое преэклампсия и эклампсия беременных?
Эклампсия - это развитие судорог у женщины на фоне тяжелой преэклампсии. Это состояние имеет 2% смертности. Преэклампсия и эклампсия чаще всего встречаются при первой беременности. Беременные подростки и женщины старше 40 лет больше подвержены риску развития этих патологий.
Преэклампсия (ПЭ) - это состояние, которое может развиваться во время беременности, характеризующееся высоким артериальным давлением (гипертонией) и белком в моче (протеинурией). Если состояние не правильно распознано и не проведено соответствующее лечение, преэклампсия может прогрессировать до эклампсии. Эклампсия серьезна и для матери, и для ребенка, и даже может быть фатальной. Преэклампсия ранее была известна как токсикоз беременных. По статистике без лечения у одной беременной из 200 случаев преэклампсии возникают судороги (эклампсия). Оценки распространенности преэклампсии варьируются от 2 до 7% среди клинически здоровых женщин, которые раньше не рожали.
Преэклампсия в основном возникает после 20-й недели беременности и может наблюдаться в течение 48 часов после рождения ребенка. Иногда преэклампсия определяется через 4-6 недель после рождения. В большинстве случаев возникает после 34-й недели беременности, а в 6% - после рождения.
Патогенез развития преэклампсии
Cвязан с нарушением имплантации яйцеклетки в стенку матки (миометрий). С представленного ниже рисунка видно, что на фоне начинают активно вырабатываться медиаторы воспаления, а также ангиотензиновые и плацентарные факторы. В результате эндотелий повреждается, компенсаторные механизмы постепенно сходят на нет и плацента начинает “искусственно” увеличивать недостающее давление для улучшения кровоснабжения плода. На этом фоне изменяется артериальное давление беременной со всеми вытекающими последствиями. Возникший конфликт приводит к дисфункции эндотелия.
В тяжелый случай эндотелий начинает поражаться по всему организму. Развивается системная эндотелиальная дисфункция, вызывающая нарушение работы многих жизненно важных органов. Таким образом создаются условия для возникновения преэклампсии, а после - эклампсии.
Давление внутри артерий создается для того, чтобы кровь могла циркулировать по всему телу для доставки кислорода и других питательных веществ. Подобный процесс обеспечивает нормальный обмен веществ и функционирование всего организма.
Показатель артериального давления идентифицирует давление внутри артерий в виде двух значений - верхнего и нижнего. Первое, или верхнее, значение определяется как систолическое давление и указывает на давление, возникающее при сокращении сердца для перекачивания крови по артериям. Второе, или нижнее, значение - диастолическое давление, указывающее на давление внутри артерий, когда сердце расслабляется и наполняется кровью.
Внутри артериальных кровеносных сосудов должно быть основное давление независимо от того, сокращается сердце или нет. Это внутреннее давление поддерживается гладкомышечнрй мускулатурой, которая формирует стенки артерий, больших и малых, и, по сути, сжимается и поддерживает тонус сосудов.
Показатель артериального давления в нормальном состоянии составляет менее 120/80, при этом 120 - систолическое артериальное давление, а 80 - диастолическое артериальное давление.
Точная причина преэклампсии и эклампсии до конца не изучена, но считается, что это расстройство связано с нарушением тонуса кровеносных сосудов. Также описаны аномалии плаценты. Больше всего, что имеет место комбинация этиологических факторов, включая как генетические, так и экологические меры воздействия. Было изучено несколько генов, способствующие развитию преэклампсии. Они существенно повышают риск у женщин, у которых эклампсией или преэклампсией страдали другие члены семьи.
Нарушение питания, ожирение и расстройство иммунной системы также могут играть определенную роль в развитии патологических состояний, хотя это еще понятно не полностью. Некоторые исследования иммунных реакций во время развития преэклампсии показали на то, что определенные клетки иммунной системы взаимодействуют друг с другом для регулирования иммунного ответа.
Основные факторы риска по преэклампсии и эклампсии
Различные факторы могут увеличить риск появления у женщины преэклампсии и эклампсии. К ним относятся:
У большинства женщин с легкой преэклампсией клинические проявления болезни отсутствуют. Ключевыми признаками, как упоминалось ранее, являются:
Другие симптомы и признаки, которые могут возникать при тяжелой преэклампсии:
Симптомы эклампсии включают проявления преэклампсии наряду с развитием судорог, сначала тонические, а затем - клонические. Когда возникают судороги, им чаще всего предшествуют неврологические нарушения по типу головной боли и расстройств зрения. У женщин с тяжелой преэклампсией может определяться сниженное количество тромбоцитов (ниже 100 000).
Признаки и симптомы преэклампсии самостоятельно уменьшаются и исчезают на протяжении 1-6 недель после родов.
Наглядное изображение проявлений преэклампсии было представлено Фрэнком Генри Неттером, хирургом и художником-иллюстратором.
Преэклампсия может быть диагностирована при регулярном скрининге состояния беременной.
Поскольку преэклампсия может быть бессимптомной (не вызывать никаких изменений), беременным женщинам важно проходить регулярные медицинские осмотры. Также проводятся инструментальные методы исследования для наблюдения за здоровьем матери и ребенка (эхокардиография, фонокардиография и пр.).
Прогностические тесты на сегодня отсутствуют, поэтому пока невозможно предугадать с максимальной достоверностью, будет ли у женщины развиваться преэклампсия или нет.
Видео: Приступ эклампсии
Наиболее эффективное лечение преэклампсии и эклампсии одно - экстренное родоразрешение. Вопрос о том, нужно ли стимулировать сокращение матки или выполнять кесарево сечение, зависит от тяжести состояния, а также от гестационного возраста и самочувствия плода.
У женщин с незначительной преэклампсией родовая деятельность чаще всего стимулируется на 37 неделе. До этого времени они могут находиться дома или в больнице с тщательным мониторингом. Для контроля состояния используются стероидные препараты с целью улучшения созревания легких ребенка. Женщины с легкой преэклампсией до наступления 37 недели чаще всего должны придерживаться постельного режима с постоянным медицинским наблюдением.
При тяжелой преэклампсии родовспоможение (индукция родов или кесарево сечение) обычно рассматривается после 34 недель беременности. Риски для матери и ребенка от болезни должны быть сбалансированы с риском недоношенности в каждом случае отдельно. Для предотвращения судорог женщинам с тяжелой преэклампсией внутривенно вводится сульфат магния. Это лекарство безопасно для плода. Таблетированные добавки, содержащие магний, не эффективны для предотвращения припадков, поэтому в основном не рекомендуются. Дополнительно могут применяться лекарства, такие как гидралазин, способствующие снижению артериального давления.
Эклампсия требует неотложной медицинской помощи. Патология лечится препаратами для контроля припадков и поддержания стабильного артериального давления с целью минимизации осложнений как для матери, так и для ребенка. Сульфат магния используется в первую очередь, особенно когда развиваются экламптические приступы. Если сульфат магния оказался неэффективным, могут применяться другие лекарства, такие как лоразепам (ативан) и фенитоин (дилантин).
Преэклампсия вызывает уменьшение количества притока крови к плаценте и плоду. Таким образом, ребенок может спровоцировать задержку роста и недобор веса при рождении. Досрочное родовспоможение также довольно распространено и не всеми детьми нормально воспринимается.
Олигогидрамнион , уменьшение объема амниотической жидкости, является частым сопровождением преэклампсии. Также это состояние увеличивает риск отслойки плаценты или отделения плаценты от стенок матки. При тяжелой степени развития может возникнуть угрожающее жизни кровотечение и гибель плода.
Тяжелая преэклампсия может влиять на функцию печени и почек. HELLP-синдром, гемолиз (разрушение эритроцитов), повышенная активность ферментов печени (разрушение паренхимы) и низкое количество тромбоцитов - редкое осложнение преэклампсии, но очень тяжелое. Симптомы включают головную боль, тошноту, рвоту и боль в правом боку или в верхнем квадранте. В некоторых случаях HELLP-синдром развивается до появления типичных признаков преэклампсии. Другие необычные осложнения преэклампсии и эклампсии включают снижение кровотока в головном мозге, что приводит к инсульту.
На сегодня до конца неизвестно, как предотвратить преэклампсию и эклампсию. Тем не менее, результаты могут быть улучшены благодаря быстрому распознаванию и применению соответствующих методов терапии. В связи с этим беременные женщины должны своевременно проходить обычные скрининги состояния здоровья.
В некоторых исследованиях сообщается о связи между дефицитом витамина D и повышенным риском преэклампсии. Но в то время как некоторые исследования показали связь между приемом добавок витамина D и снижением риска преэклампсии, другие не смогли установить подобного влияния.
Иногда можно снизить риск развития преэклампсии с помощью приема следующих добавок:
Важно помнить, что не следует принимать никаких лекарств, витаминов или добавок без предварительной консультации с врачом.
Прогностическое заключение
Большинство женщин с легкой преэклампсией имеют хороший прогноз в отношении завершения беременности. Эклампсия является серьезным заболеванием с высокой долей смертности около 2%.
Риск рецидива при преэклампсии варьируется в зависимости от начала и тяжести состояния. У женщин с тяжелой преэклампсией, которым рекомендуется раннее родовспоможение, самый высокий риск рецидива. Для таких случаев исследования показывают, что частота рецидивов составляет от 25% до 65% для этой популяции.
Определено, что у 5-7% женщин с легкой преэклампсией будет преэклампсия при последующей беременности.
Женщины с преэклампсией могут подвергаться повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний на протяжении последующей жизни. Этот риск наибольший у женщин с ранним началом тяжелой преэклампсии.
Видео: Тяжкий токсикоз, ЭКЛАМПСИЯ, лечение
Эклампсия. Клиника, диагностика, лечение.
Эклампсия (eclampsia). Эклампсия - высшая стадия развития позднего токсикоза, возникающая обычно на фоне преэклампсии и нефропатии. Это тяжелое состояние характеризуется комплексом сложных симптомов, указывающих на нарушение деятельности всех важнейших систем и органов. Самым ярким симптомом эклампсии являются судороги мускулатуры тела, сопровождающиеся потерей сознания (кома).
Эклампсия чаще возникает во время родов (48 - 50 случаев из 100), реже - во время беременности (28 - 29%) и после родов (22-23%), чаще встречается у первородящих, а также у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени, почек, нейроэндокринными и другими нарушениями, причем у первородящих (особенно пожилых) наблюдается чаще, чем у повторнородящих.
Клиническая картина характеризуется приступами судорог, которые наслаиваются на существующие симптомы преэклампсии или нефропатии. Перед началом припадков нередко наблюдаются усиление головной боли, ухудшение зрения, бессонница, беспокойство, повышение артериального давления и белка в моче. Каждый припадок эклампсии продолжается 1 - 2 мин и слагается из следующих последовательно сменяющихся периодов.
Предсудорожный период. Появляются мелкие подергивания мышц лица, веки закрываются, видны только белки глаз, углы рта опускаются. Этот период длится 20 - 30 с.
Период тонических судорог. Происходит тетаническое сокращение мышц всего тела, туловище напрягается, дыхание прекращается, лицо синеет (тоническая судорога). Продолжительность этого периода 20 - 30 с.Он наиболее опасен для матери и плода.
Период клонических судорог. Возникают бурные судорожные подергивания мышц лица, туловища, конечностей, продолжающиеся 20-30 с. Судороги постепенно ослабевают, появляется хриплое дыхание, изорта выделяется пена, окрашенная кровью вследствие прикусывания языка.
Период разрешения припадка. После прекращения судорожного припадка больная некоторое время находится в коматозном состоянии, сознание возвращается постепенно, о случившемся она ничего не помнит.
Продолжительность коматозного состояния различна, иногда оно длится часами.
Припадки эклампсии часто сопровождаются повышением температуры, дальнейшим подъемом артериального давления. Иногда у больной, находящейся в коматозном состоянии, начинается новый припадок судорог. Количество припадков бывает различным: от 1-2 до 10 и более. При современных условиях лечения эклампсии число припадков обычно не превышает 1-2. Иногда эклампсия протекает без судорог и больная сразу впадает в коматозное состояние. Бессудорожная форма эклампсии наблюдается редко и прогноз при ней неблагоприятен.
Припадки эклампсии, начавшиеся во время беременности и родов, прекращаются при правильном лечении. Клинические наблюдения показывают, что при эклампсии, начавшейся во время родов, прогноз благоприятнее по сравнению с заболеванием, возникшим во время беременности. Прогноз хуже при повторных (особенно многократных) припадках, продолжительной коме, возникновении значительных кровоизлияний в мозг и другие органы.
Эклампсия характеризуется глубоким нарушением важнейших функций организма, в том числе центральной нервной системы - резко повышается ее возбудимость. В связи с этим все раздражители (боль, шум, яркий свет и др.) могут вызвать новый припадок эклампсии.
Для эклампсии характерны нарушение мозгового кровообращения, отек мозга, кровоизлияния в мозг и его оболочки; нередки кровоизлияния в желудочки. Резко возрастают гипоксия и нарушение обмена веществ, связанное с кислородным голоданием и расстройством функций печени, нервной, эндокринной и других систем. В организме накапливаются недоокисленные продукты обмена белков и жиров, возникает ацидоз. Нарушения кровообращения и кровоизлияния наблюдаются в ЦНС, в печени, почках, плаценте, желудочно-кишечном тракте и других органах. Особенно часты множественные кровоизлияния в печени. При эклампсии часто возникают дистрофические изменения в печени, почках, плаценте и других органах. Кровоизлияния, тромбозы, дистрофические изменения, некрозы достигают значительной степени в печени. Значительно ухудшается функция почек, нарастает олигурия, содержание в моче белка и цилиндров повышается. В плаценте нередко возникают застойные явления, кровоизлияния, некрозы, инфаркты и другие изменения, ведущие к кислородному голоданию плода. При эклампсии нередко происходит частичная (редко полная) отслойка плаценты. При отслойке значительного участка плаценты возникает опасность для жизни матери (анемия) и плода (асфиксия).
Эклампсия опасна как для матери, так и плода. Женщина может умереть во время припадка (даже первого) или после припадка.
Главными причинами смертельных исходов при эклампсии являются кровоизлияния в мозг, асфиксия, нарушение сердечной деятельности, отек легких. Без соответствующей помощи во время припадка могут возникнуть повреждения: прикусывание языка, ушибы, переломы. После прекращения припадков иногда наблюдается аспирационная пневмония, нарушается функция почек, иногда возникают явления острой почечной недостаточности, для устранения которых производят гемодиализ. После прекращения припадков эклампсии и комы иногда возникают психозы, которые сравнительно быстро поддаются лечению. В последние годы установлена возможность длительного проявления последствий эклампсии, выражающихся чаще всего в нарушениях функции сердечно-сосудистой системы (гипертензия), нервной системы (головные боли, ухудшение памяти и др.) и почек.
Изменения, возникающие при эклампсии в организме беременной и в плаценте, приводят к нарушению условий развития плода. Он нередко ро-
ждается недоношенным. У детей, родившихся в срок, иногда наблюдаются признаки гипотрофии и функциональной незрелости. Во время припадков эклампсии кислородное голодание плода возрастает и он может погибнуть. Дети нередко рождаются в состоянии асфиксии; заболеваемость в период но-ворожденности у этих детей выше обычной.
В настоящее время смертность женщин от эклампсии снизилась благодаря правильной системе профилактики и ее лечения.
Диагностика при типично протекающей эклампсии не представляет особых затруднений. Распознаванию заболевания способствует наличие признаков предшествовавшей нефропатии или преэклампсии. Эти признаки иногда бывают мало выражены, но при тщательном обследовании больной выявляются всегда. В некоторых случаях приходится проводить дифференциальную диагностику между эклампсией и гипертонической энцефалопатией, эпилепсией и другими заболеваниями центральной нервной системы. Коматозное состояние при эклампсии следует отличать от диабетической и уремической комы.
Профилактика эклампсии является главным способом борьбы с этой патологией. Этой работе в родовспомогательных учреждениях уделяется очень большое внимание. Профилактика эклампсии основывается на следующих принципах: 1) строгое соблюдение правил гигиены и диетологии во время беременности; 2) систематическое и тщательное наблюдение за беременной в консультации и во время патронажных посещений; 3) особо тщательное наблюдение и правильное лечение беременных, у которых имеется риск возникновения токсикозов (гипертоническая болезнь, пороки сердца, гломерулонефрит, пиелонефрит, диабет, тиреотоксикоз, заболевания гепатобилиарной системы, анемия и др.); 4) своевременное выявление и правильное лечение предшествующих стадий позднего токсикоза: водянки беременных, нефропатии, преэклампсии. При правильном лечении указанных форм токсикоза обычно удается предупредить возникновение эклампсии.
Лечение должно проводиться с учетом тяжести клинической картины и неблагоприятных последствий эклампсии для матери и плода. Известно огромное число методов, предлагавшихся в прежние годы многими авторами разных стран. Некоторые из них сохранили лишь исторический интерес как показатель эволюции взглядов по вопросу этиологии и патогенеза эклампсии, а многие вообще утратили всякое значение. Перечислить все существовавшие способы лечения эклампсии не представляется возможным, поэтому следует отметить лишь главные направления.
Для первого направления характерны крайний консерватизм, невмешательство в родовой процесс при одновременном проведении медикаментозной терапии. Сторонники этого направления применяли наркотики, потогонные и мочегонные средства, а также кровопускание. Другое направление - активная терапия, стремление к немедленному родоразрешению путем применения той или иной акушерской операции. Статистические данные указывают, что оба упомянутых крайних направлений терапии эклампсии себя не оправдали.
Неблагоприятные исходы указанных направлений послужили основанием для определения новой тактики, сущность которой заключается в сочетании консервативного лечения с методами, ускоряющими родоразрешение.
В истории лечения эклампсии отмечается поворотный пункт, связанный с именем крупного русского ученого-акушера В. В. Строганова . Его метод коренным образом изменил тактику клинического ведения и лечения эклампсии и сыграл большую роль в отказе и от родоразрешения, и от крайнего консерватизма.
Лечение эклампсии по Строганову представляет собой совокупность сле дующих мероприятий.
Устранение зрительных, слуховых и тактильных раздражителей; помещение больной в отдельную затемненную, хорошо проветриваемую комнату;проведение клинических исследований, инъекций, катетеризации и других процедур под легким ингаляционным наркозом.
Купирование припадков морфина гидрохлоридом и хлоралгидратом по определенной схеме (0,015 г морфина гидрохлорида, через 1 ч - 2 г хлоралгидрата в клизме, через 3 ч от начала лечения - 0,015 г морфина гидрохлорида, через 7 ч - 2 г хлоралгидрата, через 13 н 21 ч - по 1,5 г хлоралгидрата; в течение суток 0,03 г морфина гидрохлорида и 7 г хлоралгидрата).
Ускоренное, но не форсированное родоразрешение (разрыв плодных оболочек, наложение акушерских щипцов, поворот и извлечение плода).
Поддержание правильной деятельности легких, почек и других органов.
Кровопускание в пределах 400-300 мл.
В учреждениях, применявших данную схему лечения, смертность от эклампсии быстро снизилась в 5 -6 раз.
С развитием акушерской науки в схему лечения по Строганову были внесены усовершенствования, не меняющие основных принципиальных положений данного метода. Прежде всего потребовалась замена наркотиков, которые угнетают центральную нервную систему и снижают диурез, что является чрезвычайно неблагоприятным обстоятельством при эклампсии. Хлороформ и хлоралгидрат могут оказать отрицательное влияние на паренхиматозные органы, функции которых при эклампсии угнетены.
Исходя из этих соображений, морфин и хлоралгидрат были заменены сульфатом магния; вместо хлороформного наркоза применяют эфир с кислородом. Большое значение имеет одновременная ингаляция кислорода с целью профилактики кислородного голодания матери и плода.
Современные методы лечения преэклампсии и эклампсии сводятся к следующему.
1. Сенсорные и моторные центры головного мозга при преэклампсии и эклампсии находятся в состоянии резкой возбудимости, и различные раздражители (свет, шум, боль и др.) могут рефлекторно вызвать припадок судорог. На учете данной особенности основан важнейший принцип лечения - обеспечение строжайшего покоя, устранение зрительных, слуховых, тактильных и болевых ощущений. Больную помещают в специальную затемненную, хорошо проветриваемую палату, где не допускаются шум и лишние движения персонала. Подобные палаты для больных преэклампсией и эклампсией предусмотрены в типовых планах строительства родильных домов. Около больной безотлучно должна находиться акушерка, которая под руководством врача осуществляет комплекс лечебно-гигиенических мероприятий, а также тщательный уход, имеющий большое значение. Внутримышечно вводят 25 % раствор сульфата магния по 20 мл (не более 25 мл) каждые 6 ч в течение суток. В последующие дни количество вводимого препарата обычно уменьшается.
Имеется положительный опыт лечения эклампсии препаратами фенотиа-зинового ряда, особенно аминазином, который оказывает седативное, проти-восудорожное и гипотензивное действие (аминазин вводят внутривенно по 1 - 2 мл 2,5% раствора вместе с 50 мл 40% раствора глюкозы). Повторные инъекции (по 1 мл 2,5% раствора проводят 2-3 раза через 5 -8 ч в зависимости от состояния больной).
Для обеспечения лечебно-охранительного режима в некоторых родовспомогательных учреждениях применяют дроперидол (1 - 2 мл 0,25% раствора) в сочетании с диазепамом (2 мл 0,5% раствора), а также другие нейролептические и транквилизирующие препараты.
При появлении признаков нового припадка (подергивание мышц лица, век) вводят между коренными зубами роторасширитель, чтобы не допустить прикусывания языка; если припадок наступает, принимают меры, предупреждающие ушибы. При первом же вдохе необходима ингаляция кислорода или его смеси с закисью азота (1: 1).
Важным принципом лечения преэклампсии и эклампсии является устранение сосудистого спазма, ведущего к артериальной гипертензии. Гипотензивный эффект достигается в процессе лечения сульфатом магния, аминазином, а также в результате применения эуфиллина, который вводят внутривенно (5-10 мл 2,4% раствора с 10 мл 20% глюкозы) или внутрь (0,1-0,15 г 2 - 3 раза в день) в зависимости от состояния больной. Назначают также дибазол, папаверин, по показаниям пентамин и др. При необходимости, например при развитии эклампсии во время родов, применяют «управляемую гипотонию» путем капельного внутривенного введения арфонада (0,05 - 0,1% раствора арфонада в 5% растворе глюкозы).
Дегидратационные средства занимают важное место в комплексной патогенетической терапии преэклампсии и эклампсии. Дегидратационная терапия способствует усилению диуреза, предупреждает гипертензию и отек мозга. С этой целью используют маннитол (100-150 мл 10-15% раствора вну тривенно медленно) при отсутствии гипертензии и нарушения выделительной функции почек или фуросемид (лазикс) 20-40 мг один раз в день (при необходимости дают повторно). Применяют и другие диуретические и дегидратационные средства.
Для коррекции гипопротеинемии и гиповолемии, которые сопутствуют тяжелым формам позднего токсикоза, назначают белковые препараты (альбумин, протеин, растворы сухой плазмы). Для улучшения кровотока в системе капилляров и дезинтоксикации применяют глюкозоновокаиновую смесь (100 - 200 мл 10 - 20% раствора глюкозы, 10 мл 0,25% раствора новокаина) реополиглюкин, гемодез (неокомпенсан). Указанная инфузионная терапия проводится при наличии у больной стабилизации диуреза и стабилизации артериального давления на невысоком уровне.
В комплекс лечебных мероприятий входит оксигенотерапия, способствующая профилактике гипоксии у матери и плода, а также борьба с ацидозом (внутривенное введение 5% раствора гидрокарбоната натрия).
Необходимо соблюдать принцип применения умеренных доз фармакологических препаратов в определенной последовательности. Первоочередной является нейротропная терапия, способствующая устранению возбудимости нервной системы, а также снижению артериального давления и повышению диуреза. При недостаточном снижении артериального давления и отрицательном диурезе используют средства, устраняющие спазм сосудов и гипертензию, а также применяют диуретические препараты. Гипотензивная терапия предшествует трансфузионной. Кровопускание как метод лечения преэклампсии и эклампсии в настоящее время не применяется (риск сосудистого шока; усиливаются гиповолемия и гипопротеинемия).
В результате комплексной интенсивной терапии удается устранить тяжелые проявления преэклампсии и эклампсии, сохранить беременность при наблюдении и поддерживающем лечении в условиях стационара. При недостаточной эффективности лечения (выраженная гипертензия и протеинурия, общемозговые симптомы, кровоизлияния в глазное дно и др.) показано досрочное родоразрешение.
При эклампсии, начавшейся во время родов, необходимо проводить лечение и стремиться к ускорению родоразрешения бережными методами. Цел е-
сообразно производить раннее вскрытие плодного пузыря (при раскрытии зева на 3 - 4 см); при соответствующих условиях накладывают акушерские щипцы, делают поворот, экстракцию за тазовый конец.
Кесарево сечение производят по строгим показаниям, когда другие методы лечения не дают эффекта. Показаниями к этой операции служат не прекращающиеся, несмотря на лечение, припадки эклампсии, длительное коматозное состояние, кровоизлияния в глазное дно, ретинит, отслойка сетчатки, анурия и выраженная олигурия (с цилиндрурией и протеинурией), преждевременная отслойка плаценты и другие грозные осложнения при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути.
При эклампсии, начавшейся после родов, проводят такое же лечение, как в период беременности.
Правильный выбор методов лечения эклампсии значительно улучшил исход для матери и плода. В последние десятилетия отмечено значительное снижение материнской и перинатальной смертности.
За последние десятилетия в нашей стране произошло значительное снижение случаев эклампсии.
Беременные, перенесшие эклампсию, нуждаются в особо внимательном наблюдении и тщательном уходе. После родов ежедневно измеряют артериальное давление, каждые 2 - 3 дня делают анализ мочи. Необходимо внимательно следить за общим состоянием родильницы, деятельностью сердечно-сосудистой системы, состоянием дыхательных путей и процессов инволюции половых органов. Нужно помнить о возможности возникновения септических послеродовых заболеваний, воспаления легких и других осложнений. После выписки из родильного дома производится детальное обследование женщин и их детей, при необходимости назначается терапия, корригирующая нарушенные функции нервной, сосудистой, выделительной и других систем организма.
У детей, родившихся от матерей, перенесших эклампсию и другие токсикозы, нередко бывает понижена сопротивляемость инфекции, охлаждению и другим неблагоприятным воздействиям среды. Поэтому такие новорожденные нуждаются в тщательном уходе и внимательном наблюдении.
