Министерство образования и науки Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого»
МНОГОПРОФИЛЬНЫЙ КОЛЛЕДЖ
МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ
Выпускная квалификационная работа
по специальности 34.02.01 Сестринское дело
Особенности работы медицинской сестры в детской больнице при выхаживании недоношенных
ВВЕДЕНИЕ
Во всем мире случаи преждевременного рождения младенцев становятся все более частым явлением. «Экстремально недоношенные» появляются на свет весом менее 1 кг. Задача сохранения жизни недоношенным младенцам актуальна во всех развитых странах. У большинства недоношенных детей не возникает серьезных нарушений. Чтобы избежать осложнений здоровья, глубоко недоношенным детям требуется особый уход, как в родильном доме, так и в домашних условиях. Ведь необходимо не только сохранить жизнь ребенку, но и обеспечить ему дальнейшее полноценное развитие.
Основным условием успешного выхаживания недоношенных детей является создание отделений трех этапов. Самым результативным является II этап, когда на 7 - 10-й день жизни детей с массой тела до 2000 г переводят из родильного дома в отделение выхаживания новорожденных детского стационара. Транспортировку детей проводят в специально оборудованных машинах, которые оснащены переносными инкубаторами, кислородом. При отсутствии специальных машин для перевозки недоношенных детей применяют обыкновенные машины скорой помощи.
Самыми распространенными и значимыми причинами, приводящими к преждевременным родам, являются экологическая обстановка, изнуряющий темп жизни и безответственное отношение к своему здоровью.
Актуальность избранной темы определяется тем, что последнее время отмечается рост рождения недоношенных детей как по России так и Новгородской области. По данным годового отчета отделения выхаживания недоношенных детей Детской областной клинической больницы в 2012 году на отделение поступило 307 недоношенных, а в 2014 - 395.
Объект исследования - отделение выхаживания недоношенных детей областной детской клинической больницы.
Предмет исследования - профессиональная деятельность медицинской сестры детской больницы в отделении недоношенных детей.
Цель исследования - выявить особенности работы медицинской сестры при выхаживании недоношенных новорожденных.
изучить медицинскую литературу по теме «Недоношенный ребенок и уход за ним»;
Ознакомиться с работой медицинской сестры в отделении недоношенных новорожденных;
проанализировать деятельность медицинской сестры по информированности мам о правилах кормления, ухода за недоношенным ребенком.
Методы исследования:
наблюдение за работой медицинской сестры на отделении недоношенных;
социалогический;
аналитический.
РАЗДЕЛ 1 ИСТОРИЯ НЕОНАТОЛОГИИ
недоношенный новорожденный медицинский сестра
Неонатология - раздел педиатрии, наука о выхаживании новорожденных. Значение неонатологии: изучение методов диагностики и лечения болезней детей первых четырех недель жизни, создание условий, необходимых для улучшения состояния здоровья во всей последующей жизни человека. Неонатология молодая наука: если педиатрия возникла лишь в первой половине XIX века, то неонатология - XX веке. Первый американский учебник по недоношенности был опубликован в 1922 году.
В 1952 году доктор-реаниматолог Вирджиния Апгар предложила шкалу Апгар
С момента открытия Государственного научного института охраны материнства и младенчества в впервые были созданы отделения для выхаживания, ухода и лечения недоношенных. Г.Н. Сперанский был первым педиатром в стране, основавшим принципы перинатальной охраны ребенка, создал первый отечественный учебник по болезням детей раннего возраста и был главным редактором журнала по Педиатрии. Он осуществил первые детские консультации и роддома для резус - сенсибилизированных женщин. В ноябре 1987 года в номенклатуру врачебных специальностей и должностей нашей страны внесена специальность врач педиатр - неонатолог. В некоторых поликлиниках есть участковые врачи - неонатологи, наблюдающие младенцев до 6 месяцев, а затем передающие их педиатру. В 1993 г. профессор В.В. Гаврюшов создал Ассоциацию специалистов перинатальной медицины, президентом которой в настоящее время является академик РАМН, профессор Николай Николаевич Володин. Было проведено 4 съезда перинатологов, на которых приняты и изданы документы по первичной помощи новорожденным в родильном зале, перинатальным поражениям мозга, внутриутробным инфекциям. На данный момент в стране более 70 перинатальных центров и около трехсот центров планирования семьи.
РАЗДЕЛ 2 НЕДОНОШЕННЫЙ НОВОРОЖДЕННЫЙ
2.1 Характеристика недоношенного ребенка
Недоношенный ребёнок - это ребенок, родившийся на сроке с 22 до 37 полных недель гестации, с массой тела 500-2500 грамм, длиной тела 25-45 сантиметров и определёнными анатомо - физиологическими признаками незрелости.
Каждый недоношенный ребенок сугубо индивидуален. Многие факторы влияют на возможности и зрелость организма. Причина преждевременных родов, патология матери, состояние ребенка при рождении, его рост, вес и степень незрелости - основные меры определяющие особенности недоношенного ребенка.
Особое значение для недоношенных детей имеют первые дни жизни. В эти сроки часто решается вопрос об их жизнеспособности. Чтобы они выжили, применяется разнообразная комплексная терапия и создаются специальные условия внешней среды.
Процесс приспособления к внеутробной жизни у недоношенных детей протекает более тяжело и значительно дольше. В соответствии с этим у них удлиняется период новорожденности. У глубоко недоношенных детей он составляет около полутора - двух месяцев.
Внешние признаки недоношенности
рост менее 45 сантиметров;
непропорциональность телосложения малыша (большая голова, короткие ручки и ножки);
слабый мышечный тонус «поза лягушки»;
склонность к гипотермии;
низкое расположение пупка (чем раньше родился, тем больше пупок смещен к лобку);
обильные пушковые волосы по всему телу «лануго»;
открытый малый родничок, расположенный на затылке, отмечается незарощение, а часто и расхождение черепных швов, кости черепа подвижны, могут находить друг на друга;
отсутствие физиологического набухания грудных желез;
ушные раковины мягкие, прилегают к головке;
кожа при рождении покрыта первородной смазкой серовато-белого цвета;
быстрое снижение и слабость физиологических рефлексов новорожденных;
физиологическая эритема и желтуха до 14 дней.
У глубоко недоношенных детей
подошвенные борозды есть только на части стопы;
возможны изменения наружных половых органов;
ногти могут не доходить до края локтевого ложа.
По совокупности морфологических критериев при внешнем осмотре ребенка и гестационному возрасту можно сделать заключение о степени недоношенности. Разработаны оценочные таблицы этих признаков в баллах. Определение гестационного возраста на основании оценки наружных признаков по Дубовичу, включает в себя 11 соматических показателей состояния новорожденного (Приложение Б). Каждый из признаков оценивается в баллах от 0 до 4. Полученная сумма баллов соответствует определенному сроку беременности.
Существует несколько степеней недоношенности новорожденных. Легкая, как правило, не представляет опасности для здоровья малыша, тяжелая - требует серьезного медицинского ухода.
Степени недоношенности:
I степень 37-35 неделя гестации вес примерно 2001-2500 г
II степень 34-32 неделя гестации вес примерно 1501-2000 г
III степень 31-29 неделя гестации вес примерно 1001-1500 г
IV степень менее 28 недель гестации вес менее 1000 г.
2.2 Функциональные особенности
Температура тела недоношенного ребенка в первые дни жизни неустойчива и зависит от температуры окружающей среды. Вследствие незрелости терморегуляционных механизмов и отсутствие адекватного повышения температуры тела, недоношенные дети легко переохлаждаются. Недоразвитие потовых желез, способствует перегреванию.
Система органов дыхания у недоношенного ребенка характеризуется незрелостью и с момента рождения продолжает своё развитие. Верхние дыхательные пути узкие, диафрагма расположена относительно высоко, грудная клетка податлива, ребра расположены перпендикулярно к грудине, у глубоко недоношенных детей грудина западает. Большая потребность организма в кислороде достигается не увеличением глубины дыхания, а его учащением. Дыхание поверхностное, ослабленное, частота 40-54 в минуту, объем дыхания по сравнению с доношенными детьми снижен. Ритм дыхания нерегулярный, с периодическими апноэ.
Для оценки функции дыхания в момент рождения и в последующие дни у новорожденных применяют шкалу Сильвермана (Приложение В). Она характеризуется:
) движением грудной клетки и втяжением передней брюшной стенки на вдохе;
) втяжением межреберий;
) втяжением грудины;
) положением нижней челюсти и участием крыльев носа в акте дыхания;
) характером дыхания (шумное, со стоном).
Сердечно - сосудистая система по сравнению с другими системами является по части зрелой, так как закладывается на ранних стадиях онтогенеза, но пульс у недоношенных детей очень лабилен, слабого наполнения, частота 120-160 в минуту. Аускультативно тоны сердца относительно приглушены, возможно, наличие шумов. Артериальное давление более низкое, систолическое 50-80 мм ртутного столба, диастолическое 20-30 мм ртутного столба.
Желудочно-кишечный тракт недоношенных детей характеризуется незрелостью всех отделов, малым объемом. При горизонтальном положении ребенка место выхода из желудка расположено выше, чем дно желудка. В связи с относительным недоразвитием мышц кардиальной части недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям. У них частое развитие метеоризма и дисбактериоза.
Особенности функционирования эндокринной системы определяются степенью его зрелости и наличием эндокринных нарушений у матери. У детей относительно снижены запасные возможности щитовидной железы, в связи, с чем у них возможно развитие транзиторного гипотериоза.
Половые железы у недоношенных детей менее активны, чем у доношенных.
У девочек зияет половая щель (недоразвитие больших половых губ). У мальчиков отмечается недоопущение яичек, мошонка пустая, очень маленькая, с гладкой натянутой кожей.
Крипторхизм - это состояние, при котором одно или оба яичка не находятся на своем месте в мошонке. При внутриутробном развитии яички располагаются в брюшной полости плода. В норме незадолго до родов яички опускаются в мошонку и у доношенного ребенка при рождении или в первые дни после рождения яички должны определяться в мошонке.
2.3 Причины недонашивания
Причины недонашивания можно разделить на три большие группы:
Социально-экономические и демографические.
Отсутствие или недостаточность медицинской помощи, плохое питание беременной женщины, профессиональные вредности (работа на конвейере, наличие физических нагрузок, положение стоя большую часть рабочего дня), вредные привычки, нежелательная беременность.
Социально-биологические.
Преждевременные роды чаще встречаются у первородящих женщин в возрасте до 18 и старше 30 лет, возраст отца старше 50 лет.
Клинические.
Наличие у беременной хронических соматических, гинекологических, эндокринологических заболеваний.
Патология беременности: поздний гестоз, острые инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности.
Современные репродуктивные технологии: в частности, экстрокорпоральное оплодотворение, искусственное пролонгирование патологической беременности и другие достижения, обусловили увеличение частоты преждевременных родов и числа выхаживания глубоко недоношенных детей.
Группы беременных женщин с повышенным риском рождения детей с отклонениями в состоянии здоровья:
) беременные в возрасте до 20 лет и первородящие старше 30 лет;
) с массой тела менее 45 кг и более 91 кг;
) имевшие свыше 5 беременностей;
) с угрозами преждевременных родов или с переношенной беременностью, или с токсикозами;
) с многоплодием;
) с отягощенным акушерским анамнезом (аборт, выкидыши, мертворождение, узкий таз, пороки развития матки, рубец матки);
) с экстрагенитальной патологией;
) с социальными факторами риска (одинокие, многодетные, с плохими жилищными условиями);
) работа которых связана с профессиональными вредностями;
) с вредными привычками;
) перенесшие в ходе беременности острые инфекции;
) с резус-отрицательной кровью, особенно при 2-й и последующей беременности;
) с наследственными заболеваниями у родителей и родственников.
РАЗДЕЛ 3 ОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ПРИ ВЫХАЖИВАНИИ НЕДОНОШЕННОГО НОВОРОЖДЕННОГО
В обязанности медицинской сестры отделения выхаживания недоношенных детей входят следующие знания и умения:
знание основных особенностей недоношенного ребенка и признаки возникновения осложнений;
знание санитарно - эпидемического режима отделения;
умение владеть аппаратурой, применяемой на отделении;
умение создавать необходимые условия для недоношенных новорожденных.
В Новгородской областной детской клинической больнице созданы все условия для выхаживания недоношенных новорожденных детей. При рождении глубоко недоношенного ребенка его сразу переводят из роддома в реанимацию детской больницы, а затем в специализированное отделение по выхаживанию недоношенных новорожденных, где им оказывается квалифицированная медицинская помощь.
Инфекционная безопасность в отделении является обязательным условием выхаживания малышей.
Большой значение на отделении имеет внешний вид медицинской сестры. Одежда ее должна быть опрятной, руки чисто вымыты, ногти острижены. Мытье рук является одной из самых важных мер контроля, прежде чем принять смену, переодеваются в рабочую одежду: брючный костюм или лёгкое платье и медицинский халат, переобуваются в туфли, легко поддающиеся санитарной обработке и не производящие шума при ходьбе.
Мамочки, которым разрешили навещать своих малышей, кормить их, должны строго соблюдать санитарные нормы:
надевать чистый халат, который, скорее всего, будет выдаваться в палате, где содержится малыш;
пользоваться шапочкой для волос и маской;
перед кормлением или сцеживанием мыть грудь с мылом; когда малыш окрепнет, от этой процедуры можно будет отказаться, но пока она необходима;
тщательно мыть руки.
Совместное пребывание родителей и младенцев в неонатальных стационарах требуют определенной культуры общения. Медицинская сестра обязана всегда быть выдержанной, приветливой, уметь сохранять спокойствие и такт в каждой ситуации.
Сестринский уход включает в себя создание комфортной среды выхаживания (микроклимат, правильное положение тела ребенка, защита целостности кожных покровов, оценка уровней света, шума и их ограничение, правильное обращение с ребенком, приоритет вскармливания нативным материнским молоком).
Первый период выхаживания недоношенных - это период постнатальной адаптации к окружающей среде у недоношенных детей. Организация оптимальных условий выхаживания и индивидуальный подход к каждому ребенку имеет чрезвычайно важное значение.
Создание микроклимата.
Недоношенных детей с низкой массой тела помещают в кувез.
Кувез - это инкубатор, который даёт возможность выхаживать детей с экстремально низкой массой тела ниже 1,5 кг. Он автоматизирован и поддерживает нужную для ребенка температуру и влажность. Имеет необходимые доступы для проведения любой реанимации, в том числе и сердечно-легочной. Используется для длительной искусственной вентиляции легких.
У детей с очень низкой массой тела необходимо заботиться о предотвращении незаметных потерь воды, связанных с большим испарением с поверхности тела. С этой целью в кувезах поддерживают влажность воздуха около 60 %.
В силу незрелости и неспособности изменять свое положение в кроватке (инкубаторе, на столике), недоношенные дети, как правило, полностью зависят от действий медицинского персонала.
Чтобы избежать застойных явлений или деформаций головы, медицинская сестра переворачивает малыша каждые 2-3 часа.
Ведет наблюдение за ответными реакциями ребенка на звуковые раздражители. При негативной реакции необходимо убрать раздражающий источник шума. По возможности избегать мониторов и аппаратуры, поставленных сверху на инкубатор.
Для профилактики инфицирования кувез необходимо менять каждые 2-3 дня.
В обязанности медицинской сестры входит регулярное проведение дезинфекции кувеза:
Перед дезинфекцией кувез необходимо выключить. Опорожнить водяной бачок увлажнителя. Поменять марлевые фильтры отверстия кабины, через которые в кувез всасывается воздух. Приготовить один из указанных дезинфицирующих растворов. На 1 обработку кувеза расходуется 50-70 мл дезинфицирующего раствора.
Обработку кувеза дезинфицирующим раствором проводят методом протирания. Для протирания кувеза после дезинфекции следует использовать стерильную воду в количестве 100-150 мл. Протирание проводят стерильной ветошью или пеленкой.
Дезинфекция 3 процентным раствором перекиси водорода с 0,5 % раствором моющего средства: ветошь смачивают в приготовленном растворе, слегка отжимают и дважды протирают внутренние поверхности кабины кувеза, полку и матрасик, а затем ручки кувеза. После этого крышку кувеза закрывают. Через 1 час камеру открывают и дважды протирают стерильной ветошью, после чего все поверхности камеры вытирают насухо. Включают бактерицидную лампу, проветривание и облучение продолжается 60 минут. После этого срока крышку кувеза закрывают, включают аппарат и выдерживают 5 часов. Затем в камеру можно помещать ребенка, предварительно залив увлажняющую систему кувеза дважды дистиллированной водой (3-3,5 литра - до метки шкалы 2)
Световой режим подразумевает выключение света в палатах новорожденных в ночное время. Для проведения манипуляций и наблюдения за детьми используются индивидуальные источники света. В этом случае при необходимости медицинской сестре работать с одним ребенком все остальные дети не подвергаются яркому свету. В дневное время для предупреждения попадания прямых солнечных лучей на ребенка в палатах для новорожденных используются светозащитные жалюзи на окнах. Для глубоко недоношенных детей используются индивидуальные накидки из плотной ткани на кувез. Также этот импровизированный чехол помогает снизить уровень шума внутри инкубатора.
Специальные световые лучи. У многих новорожденных малышей развивается желтуха. Их кожа желтеет, потому что вещество, называемое билирубин вырабатывается быстрее, чем организм малыша может его выводить.
При помощи фототерапии билирубин принимает форму, которая намного быстрее выводится из организма. Во время этой процедуры ребенок располагается под лампой фототерапии. Для защиты глаз новорожденного медицинская сестра надевает специальные очки.
Положение ребенка.
Недоношенный младенец чувствует себя более комфортно, когда его руки и ноги находятся в согнутом и прижатом к телу положении. Создание специальных «гнездышек» помогает придать конечностям физиологическое положение. «Гнездо» выполняется из сложенных в валик пеленок. Правильное положение недоношенного ребенка позволяет предотвратить нарушения развития конечностей, деформаций черепа и тяжелых двигательных нарушений в будущем. Ребенок может «ощущать» свои ручки и ножки, прилагать меньше усилий для движений, снижаются затраты энергии. Двигая руками и ногами, ребенок сможет «чувствовать» себя всего. При невозможности организовать «гнездышко» можно порекомендовать положение "на животе". Оно более приближенно к физиологическому, конечности поддерживаются в согнутом состоянии.
Особенности дыхания. В отдельных случаях у недоношенных детей не успевают окончательно созреть легкие. Им требуется дополнительная помощь при дыхании: искусственная вентиляция легких или дополнительная подача кислорода в первые дни жизни. Кроме того, ребёнку вводятся препараты сурфактанта, помогая легким «дозреть» и адаптироваться к самостоятельной работе. Такие дети дышат неглубоко и неравномерно, у них бывают периоды слишком медленного дыхания. Если они возникают слишком часто, можно говорить о развитии остановки дыхания, или апноэ.
Аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ) помогает легким ребенка выполнять свою работу. Врач аккуратно устанавливает интубационную трубку в трахею малыша. Дыхательная смесь, состоящая из воздуха и кислорода, через трубку аппарата ИВЛ поступает и выходит из легких ребенка.
Аппарат для обеспечения положительного непрерывного давления в дыхательных путях - это еще один тип оборудования, который может помочь ребенку дышать. Этот аппарат обеспечивает непрерывное поступление воздуха в легкие и помогает держать дыхательные пути открытыми. Воздух поступает через маску или трубку, устанавливаемую в нос ребенка. Эту трубку называют носовой канюлей. Если ребенку нужен дополнительный кислород, существуют инкубаторы с прозрачным куполом для кислородной терапии. Малыш также может получать дополнительный кислород через маску или носовую канюлю.
При подключении новорожденного ребенка к одному из выше сказанных аппаратов, при подаче кислорода наблюдается спазм бронхов и усиленное выделению слизи. Задача медицинской сестры контролировать регулярность дыхания и оказать неотложную помощь при асфиксии. Для профилактики повторной асфиксии медицинская сестра осуществляет очищение дыхательных путей. Особенно важно не нарушить механизм вдоха, поэтому все манипуляции по отсасыванию слизи из верхних дыхательных путей нужно проводить чрезвычайно осторожно.
Температурная неустойчивость. У недоношенных детей отсутствует необходимая жировая прослойка, и в связи с этим, в течение нескольких недель они могут испытывать проблемы с подержанием температуры тела. Малыша очень легко переохладить или, наоборот, перегреть. В этом случае их оставляют в кувезе - специальном боксе для новорожденных - для поддержания оптимальной температуры и наблюдения за сердечной деятельностью и дыханием. При этом медицинская сестра будет измерять температуру тела у ребенка по 4 - 5 раз в час. Все манипуляции с пациентами в инкубаторе проводятся через коммуникационные окна.
В отделении для безопасного, быстрого и правильного измерения температуры тела ребёнка используются электронные термометры.
Отделение обеспечено дезинфицирующими средствами нового поколения, не содержащими вредные вещества для организма новорожденных, повышающими качество обработки медицинского оборудования и помещений. Категорически запрещается применение спиртсодержащих антисептиков, для местной антисептической обработки кожи препаратом выбора является 0,01-0,05 % водный раствор хлоргексидина. Все манипуляции по уходу выполняются после гигиенической обработки рук, при наличии маски и специализированного костюма.
Гипогликемия. Часто у недоношенных обнаруживается низкий уровень сахара в крови. В качестве лечения выступает дополнительное «докармливание» глюкозой внутривенно или через ротик, при этом регулярно берут кровь на анализы. Лучшей профилактикой гипогликемии является как можно раннее и частое кормление малыша грудью.
В вену ребенка могут установить тонкую хирургическую иглу, присоединенная к трубке для введения жидкости, лекарственных веществ, питания, необходимых малышу. Трубка может также устанавливаться в область артерии для наблюдения за кровяным давлением, уровнями кислорода и углекислого газа в крови.
Для длительного введения лекарственного раствора в организм новорожденного ребёнка с заданной врачом скоростью используется перфузор.
Мониторы. Существуют различные виды мониторов, которые помогают команде отделения для новорожденных заботиться о новорожденном ребенке.
Мониторы для контроля основных жизненных функций применяются для наблюдения за сердцебиением малыша, частотой дыхания, кровяным давлением и температурой тела. Медсестры помещают на грудь ребенка аппликаторы с проводами, по которым выводится информация о самочувствии ребенка на монитор. Достаточно часто монитор издает различные звуковые сигналы.
Мониторы, ведущие наблюдение за насыщенностью крови ребенка кислородом. Аппликаторы устанавливаются на руки и ноги ребенка.
РАЗДЕЛ 4 ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ НА ОТДЕЛЕНИИ ВЫХАЖИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
4.1 Формы работы медицинской сестры отделения выхаживания недоношенных детей
Медико-психологическая работа
В роддоме роженицы и медицинский персонал находятся в сложной нервозной ситуации.
Преждевременные роды - это большая психологическая травма для матери. Часто родители переживают эмоциональный кризис и разочарование, связанные с рождение недоношенного ребенка. Внешние отличия рожденного от того, которого ожидали, неспособность выносить и родить здорового ребенка нередко приводят к развитию депрессии у матери. Родители испытывают большую, иногда неуправляемую тревогу, чувства уныния, безнадежности, а нередко и ощущение вины. Беспокойство матери, что и в дальнейшем их недоношенный ребенок будет существенно отличаться от рожденных в срок детей, может смениться раздражением, направленным против ребенка. Этот короткий период жизни может в значительной мере повлиять на отношение матери к ребенку. Недоношенные дети составляют значительную часть детей, испытывающих равнодушное обращение со стороны родителей. Это может быть связано с длительным разделением матери и ребенка, которое ранее было характерным для отделения недоношенных.
Эмоциональное напряжение предродового периода, родов и первых дней жизни ребенка обязывает медперсонал бережно относиться к женщине. Медицинская сестра направляет свои усилия на развитие чувства любви к ребенку со стороны матери и других членов семьи.
В настоящее время является правилом обеспечение непрерывного общения матери и ребенка с момента рождения.
Современная психология рассматривает диаду «мать-ребенок» как единую биосоциальную систему. Вследствие этого в больнице были созданы палаты совместного пребывания матери и ребенка.
Для обеспечения необходимого гармоничного контакта матери и недоношенного новорожденного используется метод кенгуру. Он помогает пережить стресс маме, почувствовать себя нужной, преодолеть чувство беспомощности и неопределенности, понять, что она помогает своему ребёнку, что она необходима.
Метод Кенгуру (kangaroo mother care - KMC) - это способ выхаживания недоношенных детей, который предполагает максимальный физический контакт «кожа к коже» малыша и матери (См. Приложение Г, рис. 2).
Он был опробован в 80-х годах в Колумбии. Инкубаторов на всех не хватало, и врачи решили перевести малышей, чье состояние было относительно стабильным, в буквальном смысле на маму.
Своим названием метод обязан кенгуру. Это естественный способ сохранить тепло, а значит и жизнь недоношенным детям.
Метод заключается в том, что детей ежедневно, от одного до нескольких часов в день, выкладывают на открытую поверхность груди мамы или папы и закрепляют в таком положении с помощью одежды или перевязи. Чем более широкая часть кожи соприкасается, тем лучше. Чтобы температура тела сохранялась более равномерно, сверху малыша накрывают теплой мягкой пеленкой и иногда одевают шапочку.
Для малыша такой тесный контакт с мамой - это самое нормальное и естественное состояние, предназначенное для новорожденного природой. Малыш становится более спокойным, он слышит такой родной и знакомый стук маминого сердца, ощущает её теплое дыхание. Его использование ускоряет адаптацию малышей к окружающему миру, они лучше развиваются и набирают вес.
Контакт "кожа к коже" высвобождает окситоцин и делает мать более расслабленной, что облегчает выработку грудного молока. В свою очередь сосание груди младенцем способствует более активному сокращению матки.
Было зарегистрировано, что, если температура тела ребёнка повышалась, температура тела матери падала на такое же значение, тем самым сохраняя баланс.
Недоношенные дети, реабилитация которых проводится таким способом, развиваются и набирают массу тела быстрее тех, кто содержится в кувезе.
Метод "кенгуру" очень помогает в установлении отношений между ребенком и родной семьей, воспитывает чувство родства и привязанности к ребенку, повышает самооценку и уверенность родителей, в том, что они в силах помочь малышу. Родители становятся более осведомленными в вопросах выхаживания и лечения недоношенных детей. Время, когда малыш находится на груди у мамы или папы - время спокойствия и тишины. Оно дает удивительный эффект релаксации и восстановления психологического равновесия после сильнейшей травмы, которую причиняют преждевременные роды.
Медицинская сестра должна быть практическим психологом - уметь создавать и поддерживать оптимальный психологический климат. Она обязана знать психологическое состояние матери, ее адаптацию к новорожденному и условиям отделения, реакцию семьи на рождение ребенка.
Особую заботу и внимание требуют другие контингенты матерей: "пожилые", подростки и женщины, намеревающиеся отказаться от ребенка. "Пожилые" матери всего боятся (тип "встревоженной наседки"); школьницы-матери больше озабочены собственной судьбой; женщины, намеревающиеся отказаться от ребенка, нередко держатся воинственно - настороженно, как бы заранее отрицая возможность переубедить их. Психологическая атмосфера вокруг матерей должна быть предметом постоянного ненавязчивого внимания персонала отделения. Задача медицинской сестры предоставить матери возможность побыть дольше с ребенком и формировать у нее только позитивное отношение к нему.
Наиболее частые ошибки персонала в отношении родителей - это спешка, важный разговор "в дверях", бесчувственный, стереотипный подход к матери и ребенку, отсутствия внимания к ее просьбам. Медицинская сестра обязана контролировать свои высказывания матери. В беседах нельзя выражать горькое удивление, страх, сострадание, бурную радость, внушать ложный оптимизм.
Обучение матерей правилам ухода за недоношенным новорожденным.
Общение с матерями является неотъемлемой частью работы медицинской сестры. Необходимо четко, доступно и доброжелательно разъяснить основные обязанности матери по уходу за ребенком и соблюдению режима отделения. Медицинской сестре следует отвечать на все вопросы матери объеме своих компетенций. Главное психологическая цель этих бесед - снижение стрессового напряжения у матери и формирования отношения доверия к персоналу отделения. Рекомендации в проводимых беседах должны быть реальны и легко выполнимы.
Медицинская сестра проводит обучение матери по уходу за новорожденным, учитывает сроки усвоения матерями комплекса навыков по уходу за ребенком в зависимости от ее возраста и наличие старших детей (см. Рисунок 1). Первородящие интересуются занятиями, но приобретение первого опыта дается им труднее. В работе с ними необходимо исходить из того, что они только формируют опыт общения с ребенком.
Рисунок 1 - Соотношение возраста матерей и количества детей в семье
Медицинская сестра обучает установлению взаимоотношения между мамой и ребенком. Показывает на практике, что общение лучше устанавливается с помощью тактильной чувствительности, зрительного и слухового контакта. Когда ребенок бодрствует, к нему следует периодически наклонятся, спокойно медленно с ним разговаривать, нежно прикасаясь рукой к его лицу и телу. Первые контакты важны для ребенка. Касаясь младенца, мать выражает свою любовь, предает ребенку энергию для сохранения жизни. Важно, чтобы к таким контактам мать подходила без негативных эмоций, усталости, тревоги.
Задачей медицинской сестры является научить маму установление активных отношений с ребенком, научиться смотреть на недоношенность ребенка как на временное состояние.
Недоношенный ребенок нуждается в тщательном уходе, любви нежности и тепле.
Медицинская сестра проводит обучение мамочек как правильно держать ребенка после кормления, проведение гигиенических процедур: туалет глаз, носа, ушных раковин, подмыванию ребенка, уходу за кожей. Дает рекомендации по подбору гигиенических средств ухода (крема, присыпки), необходимой одежды для ребенка. Осуществляет обучение мам простейшим медицинским манипуляциям: измерение температуры тела, профилактике опрелостей, общему массажу тела, закапывание капель в глаза и нос; пеленанию; профилактике простудных заболеваний.
Беседы по вскармливанию недоношенного ребенка.
Главным фактором выздоровления ребенка является его питание, поэтому большое внимание медицинская сестра уделяет работе с мамами по вскармливанию детей. При регулярных беседах с мамами разъясняется преимущество грудного вскармливания; правила кормления грудью, сцеживания. Большое внимание уделяется в беседах организации правильной диеты кормящих матерей, вопросам профилактики гипогалактии. Грудное вскармливание приводит к улучшению состояния здоровья недоношенного ребенка, снижает риск возникновения различных заболеваний.
Во время пребывания в больнице мама не должна забывать сцеживать молоко, которое можно использовать для кормления таких детей.
При невозможности кормления грудью проводятся беседы о переводе ребенка на искусственное вскармливание. Мать знакомят с особенностями такого вскармливания, даются рекомендации по подбору молочных смесей, бутылочек с сосками.
При грудном вскармливании не ограничивается кратность кормления, кормление происходит по требованию ребенка, а при искусственном вскармливании детей выполняется строго через три часа.
Полноценное кормление грудью доступно не всегда поэтому применяются лечебные смеси для энтерального питания. Для того чтобы решить в какие сроки начинать энтеральное питание недоношенного ребенка, принимаются во внимание следующие основные показатели:
гестационный возраст;
общий соматический и неврологический статус;
гемодинамические показатели;
отсутствие расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта (вздутие живота, желудочное кровотечение, заброс желчи в желудочное содержимое и др.).
После выписки из стационара уход за новорожденным ребенком будет осуществлять мама. Разработан информационный материал мамам о дальнейшем уходе за новорожденным в домашних условиях.
4.2 Анализ результатов удовлетворенности деятельностью медицинских сестер отделения выхаживания недоношенных детей
Метод сбора информации - анкетирование.
Результаты исследования были статистически обработаны.
Рисунок 2 - Обучают ли вас медицинские сестры уходу за ребенком
Рисунок 3 - Проводилась ли с вами беседа о правилах кормления ребенка?
Рисунок 4 - Удовлетворяет ли вас качество работы медицинского персонала отделения?
Рисунок 5 - Проводились ли медицинскими сестрами психологические беседы
Вывод: Результаты анкетирования показывают, что медицинские сестры отделения уделяют значительное внимание работе с мамами новорожденных детей.
Заключение
Преждевременные роды до настоящего времени остаются одной из ведущих причин высокой заболеваемости и смертности среди новорожденных детей. В условиях низкой рождаемости это проблема приобретает особую актуальность. Современные технологии позволяют выхаживать маловесных детей. Адекватный лечебно-охранительный режим является доминирующим аспектом при выхаживании недоношенных пациентов.
В его организации большое значение имеет деятельность всего персонала отделения по выхаживанию недоношенных новорожденных, а особенно медицинских сестер. Постоянное наблюдение персоналом отделения за изменениями в состоянии недоношенных детей, сохранение полноценного грудного вскармливания, обучение и привлечение мам к организации квалифицированного ухода способствуют:
снижению сроков выхаживания недоношенного;
снижению показателя летальности как по Российской Федерации, так и Новгородской области.
На основании годового отчета отделения выхаживания недоношенных детской областной клинической больнице в 2012 году средняя продолжительность пребывания недоношенных в стационаре составляла 28 дней, а в 2014 году снизилась до 21,1. Смертность недоношенных в 2012 году составляла 12 детей, а в 2014 только 6.
В последние годы обязательной является сертификация медицинских сестер. Сертификат специалиста свидетельствует о достаточных знаниях и умениях для практической деятельности. Каждые 5 лет медицинские сестры проходят последипломное повышение квалификации.
Выхаживание недоношенных новорожденных помимо высокой квалификации медицинского персонала. Требует очень больших материальных ресурсов, применения самых современных методов и технологий.
В связи с разработанной Государственной программой развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года в больницах наблюдается увеличение выделенных денежных средств для приобретения современной медицинской аппаратуры для выхаживания недоношенных детей.
Решение проблемы рождения недоношенных детей требует комплексного подхода со стороны медицинского персонала женских консультаций, родильных домов и работников отделений выхаживания недоношенных детей, дальнейшего внедрения современных технологий и повышения качества оказания медицинской помощи.
1 Александрович Ю.С., Пшениснов К.В. Интенсивная терапия новорожденных. СПб. 2013 г. 672 с.
Баранова А.А. Педиатрия. Национальное руководство. ГЭОТАР - Медиа. 2013 г. 768 с.
Володин Н.Н. Неонатология. Национальное руководство. 2008 г.
Добряков И.В. Перинатальная психология. / И.В. Добряков // - СПб. 2011 г. 272 с.
Иванов Д.О. Нарушение теплового баланса у новорожденных детей. СПб. 2012 г. 168 с.
Карниз Т.А. Психологическая помощь матерям недоношенных детей в медицинском учреждении на втором этапе выхаживания// Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология. / Под ред. А.И. Аппенянского, Ю.П. Бойко, В.Н. Краснова, В.И. Курпатова, Ю.С. Шевченко. 2013 г. №11. С. 55 - 61.
Козлова Е.М., Халецкая О.В., Нестеров С.Л. Неотложная помощь в неонатологии. М. 2008 г. 72с.
Малышева Р.А. Выхаживание недоношенных детей в специализированном родильном доме.//Вопросы охраны материнства и детства. №7. 2005 г. 72 - 77 с.
Малышева Р.А., Чтецова В.М. Гигиеническим режим палат и инкубаторов для недоношенных детей//Вопросы охраны материнства и детства. №10. 2005 г. с. 83.
Намазова - Баранова Л.С. Принципы этапного выхаживания недоношенных детей. Союз педиатров России. 2013 г. 176 с.
Прокопцева Н.Л. Патологии недоношенных детей. Феникс, 2007 г.
Сахарова Е.С., Кешишян Е.С., Алямовская Г.А. Особенности психомоторного развития недоношенных детей, рожденных с массой тела менее 1000 г. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2002 г. №4. С. 20 - 24.
Современный взгляд на условия выхаживания новорожденных. // Под редакцией Е.Н. Байбариной //. М: ООО «Эники» - 2010 г. 56 с.
Учайкин В.Ф., Молочный В.П. Неотложные состояния в педиатрии. СПб. 2005 г. 256 с.
Фомина Н.В., Цыбулькин Э.К., Федорова Л.А., Пулин А.М., Рубин Г.В. Технология улучшения качества жизни глубоконедоношенных детей: перспективы развития.// Детская больница. 2002 г. №3. С. 14 - 17.
Хазанов А.И. Выхаживание Недоношенных детей. Медицина. 2010 г. 240
Шабалов Н.П. Неонатология в 2 т. СПб. Спец. Литература. 2009 г.
Щукина Е.Г., Соловьева С.Л. Самоорганизация системы «мать-дитя» под влиянием стресса. // Мир психологии. 2008 г. №4. С. 112-120.
Яцык Г.В. Особенности пищеварительной системы у недоношенных детей. М., 2008. 32 с.
Приложение А
Шкала Апгар
Признак0 баллов1 балл2 баллаСердцебиениеОтсутствует< 100 в 1 минуту>100 в 1 минутуДыханиеОтсутствуетНерегулярное, брадипноэНормальноеМышечный тонусОтсутствуетЛегкое сгибание ног, рукДвижения активныРефлекторная возбудимостьОтсутствуетГримасаЧихает, кашляетЦвет кожиБледный, цианозТуловище розовое, цианоз рук и ногРозовый
Приложение Б
Определение гестационного возраста на основании оценки наружных признаков в баллах по Дубовичу.
Признакибаллы01234ОтекВыраженный отек кистей и стоп (при надавливании образуются ямочки)Нет выраженного отека кистей и стопОтеков нет--Внешний вид кожиОчень тонкая, желатинознаяТонкая и гладкаяГладкая, средней толщины; имеются сыпь или шелушениеНа кистях и стопах шелушение, трещиныТолстая, пергаментообразная; имеются поверхностные трещиныЦвет кожиТемно-красныйРавномерно розовый по всему телуБледно-розовый, неравномерно распределенный по телуБледный за исключением ушей, губ, ладоней, имеющих розовый цвет-Прозрачность кожиЧетко видны многочисленные вены, особенно под кожей животаЗаметны вены и мелкие сосудыПод кожей живота отчетливо видны несколько крупных сосудовПод кожей живота нечетко видны крупные сосудыЦвет сосудов не видноПушок на спинеПушок отсутствуетОбильный пушок, длинные и толстые волосы по всей спинеТонкие волосы, особенно в нижней части спиныНезначительное количество пушка, имеются области без волосПо меньшей мере на половине спины нет пушкаКожные складки на подошвеСкладок нетНечеткие красные полосы на передней части подошвыЧеткие красные полосы на 1/2 передней части подошвыВдавления более чем на 1/3 передней части подошвыЧеткие, глубокие складки более чем на 1/3 передней части подошвыФормирование соскаСосок едва виден, околососковый кружок отсутствуетСосок хорошо выражен, околососковый кружок гладкий и плоский, диаметр менее 7,5 ммОколососковый кружок точечный, края не возвышаются, диаметр менее 7,5 ммОколососковый кружок точечный, края приподняты, диаметр более 7,5 мм-Размеры молочных железТкань молочных желез не пальпируетсяТкань молочных желез выражена, диаметр менее 5 ммТкань молочных желез выражена, диаметр 5-10 ммТкань молочных желез выражена, диаметр более 10 мм-Форма ушной раковиныУшная раковина плоская и бесформенная, ее край не загнут или слегка загнут вовнутрьЧасть края ушной раковины загнута вовнутрьВся верхняя часть ушной раковины загнута вовнутрьЯвно выраженное загибание внутрь всей верхней части ушной раковины-Твердость ушной раковиныУшная раковина мягкая, легко перегибается, при отпускании не возвращается в прежнее положениеУшная раковина мягкая, легко перегибается и медленно возвращается в прежнее положениеПо краям ушной раковины имеется хрящ, но местами она мягкая, после перегибания легко возвращается в прежнее положениеУшная раковина твердая, по краям ее имеется хрящ; после перегибания сразу же возвращается в прежнее положение-Мужские половые органыВ мошонке нет яичекОдно яичко находится в верхней части мошонкиОдно яичко опустилось в мошонку--Женские половые органыБольшие половые губы широко раскрыты, малые выступают наружуБольшие половые губы почти покрывают малыеБольшие половые губы полностью покрывают малые--
Приложение В
Оценка функции дыхания по шкале Сильвермана у недоношенных новорожденных.
ПараметрОценка функции, баллПри рожденииВ последующие сутки1-е2-е3-й4-е5-е6-е7-еДвижение грудной клетки Втяжение межреберий Втяжение грудины Участие крыльев носа, положение нижней челюсти Характер дыханияСумма баллов
Приложение Г
Беседа для мам по успешному грудному вскармливанию новорожденного
Вместе со своим молоком мама передает новорожденному свою любовь заботу, а также питательные и защитные вещества необходимые для его развития.
Дети, получающие молоко матери, отличаются более спокойные, ласковые, приветливые, обладают уравновешенным характером.
Длительность кормления у каждого новорожденного сугубо индивидуальна, поэтому не стоит устанавливать какие «рамки», а лучше приспособиться к нуждам своего малыша.
Старайтесь, во время кормления насытить малыша одной грудью. До опустошения первой груди, предлагать вторую не рекомендуется.
При кормлении, внимательно следите, чтобы ваша грудь не закрыла ноздри ребенка. Особенно тщательно следите за этим ночью, когда из-за недосыпания, возможно, потерять бдительность.
Если вы кормите грудью, то постарайтесь не нервничать и избегайте стрессов, так как это очень влияет на качество и выделение молока.
Ночные кормления грудью стимуляторы лактации. Кормить ребенка рекомендуется как днем, так и ночью, по первому требованию.
В кормлении важно чтобы грудь хорошо опорожнялась. Этому способствует правильное расположение малыша при кормлении.
Необходимо чтобы ребенок правильно взял грудь: ротик должен быть широко открыт, губки вывернуты наружу, обхватив не только сосок, но и около сосковый кружок, снизу больше чем сверху.
Если в результате кормления ребенка у вас на груди образовались трещины, то это не повод останавливать грудное вскармливание. Для заживления трещин приобретите специальный крем и тщательно следите за правильностью прикладываний малыша.
Для того чтобы кормить долго и успешно, не спешите предлагать малышу пустышку или бутылочку. В первом случае это грозит уменьшением количества молока, а во втором - полным отказом от груди.
После каждого кормления ребенка не забывайте подержать малыша вертикально и подождать, пока он срыгнет воздух.
Также важно, что до полугода малышу не нужно никакого питания, кроме молока матери. Это касается и простой воды, даже в жаркое время года;
Часто новорожденного ребенка беспокоят колики - это не причина отказываться от грудного вскармливания, так как колики никак не связаны с этим процессом. Чтобы свести к минимуму страдания малыша, молодой маме можно посоветовать отказаться от продуктов, которые повышают газообразование: огурцы, лук, горох, фасоль, капуста, чернослив, редис.
В период грудного вскармливания старайтесь не переедать. Для кормящей мамы достаточно полноценного трехразового питания. Обратите свое внимание на разнообразие продуктов. Также, следует отметить, что в первые месяцы кормления грудью нужно исключить из рациона те, продукты, которые могут вызвать аллергию у ребенка.
Молодой маме нужно выпивать не менее двух литров воды в сутки, однако если вам тяжело выпить столько жидкости, то не насилуйте себя, а прислушайтесь к своему организму.
Отлучать ребенка от груди следует после года кормления, но полностью отказаться от грудного вскармливания ВОЗ рекомендует не раньше 2-3 лет.
Приложение Д
Памятка для мам по уходу за новорожденным
Утренний и вечерний туалет новорожденного
Ежедневное обмывание лица теплой кипяченой водой. Для промывания глаз используют смоченный кипяченой водой стерильный ватный тампон. Всегда протирайте глазки малыша от наружного угла к внутреннему и используйте для каждого глазика новый тампон. В течение дня глаза промывают по мере надобности.
Очищение носовых ходов ребенка приходится проводить довольно часто. Для этого используют ватные жгутики, приготовленные из стерильной ваты. Жгутик смазывают стерильным вазелиновым или растительным маслом и вращательными движениями осторожно продвигают в глубь носовых ходов на 1,0-1,5 см; правый и левый носовые ходы очищают отдельными жгутиками. Не следует слишком долго проводить эту манипуляцию.
Туалет наружных слуховых проходов проводят по мере необходимости, их протирают сухими ватными жгутиками.
Полость рта здоровым детям не протирают, так как слизистые оболочки легко травмируются.
Обработка кожных покровов. Проводится для профилактики опрелостей в области подмышечных впадин, складок бедер, ягодиц. Рекомендуется смазывать детским кремом или бепантеном.
Обрезание ногтей. Удобнее пользоваться ножницами с закругленными концами или щипчиками для ногтей.
Подмывание ребенка. Необходимо проводить после дефекации под проточной водой температуры тела. Подмывать девочек нужно по направлению от лобка к попе, для предотвращения попадания испражнения во влагалище.
Мыть новорожденного мальчика можно под проточной водой, струя которой направлена от попы к половым органам.
После этого, ребенка необходимо положить на пеленальный столик, промокнуть кожу насухо и нанести на нее детский крем или присыпку.
Ежедневные гигиенические водные процедуры способствуют профилактике различные заболевания, снижают у детей нервное и мышечное напряжение дня и являются закаливающими процедурами.
План изложения материала:
1. Определение понятия «недоношенный ребенок», причины и факторы риска невынашивания беременности. Степени недоношенности.
3. Организация этапов выхаживания и роль медицинской сестры при выхаживании недоношенного ребенка. Правила выписки недоношенного ребенка из стационара.
4. Особенности амбулаторного наблюдения за недоношенным ребенком. Проведение профилактических прививок.
5. Возможные проблемы ребенка и родителей. Сестринский процесс при уходе за недоношенным ребенком.
6. Профилактика невынашивания беременности.
Цель занятия: Сформировать у студентов знания по причинам невынашивания беременности, признакам недоношенного новорожденного ребенка, особенностям сестринского ухода за недоношенным ребенком на этапах его выхаживания.
Определение понятия «недоношенный ребенок». Причины невынашивания, степени незрелости. Морфологические и функциональные признаки недоношенного ребенка. Организация этапов выхаживания и роль медицинской сестры при выхаживании недоношенного ребенка. Правила выписки недоношенного ребенка из стационара. Особенности амбулаторного наблюдения за недоношенным ребенком. Проведение профилактических прививок. Профилактика рождения недоношенных детей.
После изучения темы студент должен:
Представлять и понимать:
1. Роль медицинской сестры в выхаживании недоношенного ребенка.
2. Особенности сестринского наблюдения за недоношенным ребенком в амбулаторных условиях.
3. Роль медицинской сестры в профилактике заболеваний у недоношенных детей.
4. Роль медицинской сестры в проведении реабилитационных мероприятий.
Знать:
1. Определение понятия «недоношенный ребенок», причины невынашивания, степени недоношенности.
2. Морфологические и функциональные признаки недоношенного ребенка.
3. Организация медицинской помощи недоношенным детям: этапы выхаживания, особенности работы медицинской сестры на каждом этапе выхаживания.
4. Правила выписки недоношенного ребенка из стационара.
5. Особенности амбулаторного наблюдения за недоношенным ребенком. Проведение профилактических прививок.
Недоношенный ребенок – это ребенок, родившийся живым, на сроке до 37 недели внутриутробного развития, с массой тела менее 2500г и длиной менее 45 см. (определение ВОЗ).
Причины преждевременного рождения детей многочисленны и порой выявляются с трудом. Обычно имеется сочетание сразу нескольких факторов риска рождения недоношенного ребенка.
Факторы риска рождения недоношенного ребенка:
1. Со стороны матери:
· Возраст беременной (первородящие в возрасте до 18 лет и старше 35 лет).
· Рост беременной менее 150 см, масса теле менее 45 кг.
· Тяжелые соматические и инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности.
· Генетическая предрасположенность.
· Аномалии развития репродуктивной системы.
· Отягощенный акушерский анамнез (частые предшествующие прерывания беременности, оперативное вмешательство, патология беременности, привычные выкидыши, мертворождения и т.д.)
· Психические и физические травмы, подъем тяжести, падение и ушиб беременной женщины.
· Бесконтрольный прием медикаментов.
· Короткий период между родами.
2. Со стороны ребенка:
· Хромосомные аберрации, пороки развития.
· Иммунологический конфликт.
· Внутриутробное инфицирование.
· Многоплодная беременность.
· Тазовое предлежание.
3. Социально-экономические факторы:
· Неблагоприятное воздействие окружающей среды (профессиональные вредности, радиационные и электромагнитные излучения, токсические воздействия и т.д.).
· Вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания).
· Низкий социальный статус (недостаточный уровень образования, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, плохое питание).
· Нежелательная беременность.
· Уклонение от медицинского наблюдения.
Степень зрелости недоношенных детей зависит от срока гестации и массы тела при рождении. Гестационный возраст (gestatio – беременность) – это возраст ребенка от зачатия до рождения. Он является самым важным показателем оценки степени зрелости новорожденного ребенка и его способности адаптироваться к условиям внешней среды.
Выделяют четыре степени недоношенности:
Чем меньше гестационный возраст, тем более значительно выражены признаки недоношенности.
Внешние (морфологические) признаки недоношенности:
· Непропорциональное телосложение, значительное преобладание мозгового черепа над лицевым, относительно большое туловище, короткие шея и ноги.
· Кожа красного цвета, тонкая, морщинистая, обильно покрыта пушком (лануго), подкожно-жировой слой не выражен, мышечный тонус снижен.
· Кости черепа мягкие, податливые, подвижные, иногда заходят друг на друга, швы не закрыты, открыты большой, малый и боковые роднички.
· Ушные раковины мягкие, бесформенные, тесно прижаты к голове.
· Ареолы и соски грудных желез недоразвиты или отсутствуют.
· Ногти на пальцах рук и ног тонкие, не достигают краев ногтевого ложа.
· Подошвенные складки короткие, неглубокие, редкие или отсутствуют.
· Живот распластанный «лягушачий», пупочное кольцо расположено в нижней трети живота.
· У девочек большие половые губы не прикрывают малые, половая щель зияет, клитор увеличен.
· У мальчиков яички не опущены в мошонку, находятся в паховых каналах или в брюшной полости.
Функциональные признаки недоношенного ребенка:
· ЦНС: снижение или отсутствие сосательного, глотательного и других физиологических рефлексов, не координированные движения конечностей, косоглазие, нистагм (горизонтальные плавающие движения глазных яблок), гипотония мышц, адинамия, нарушение процессов терморегуляции, отсутствие способности поддержания нормальной температуры тела (гипотермия), слабый крик.
· Периферические анализаторы: нарушение зрения и слуха.
· Органы дыхания: неравномерное дыхание по ритму и глубине, частота дыхания варьирует от 40 до 90 в минуту, склонность к апноэ, отсутствует или слабо выражен кашлевой рефлекс. В альвеолах сурфактант отсутствует или содержание его недостаточно, что обуславливает развитие ателектазов и дыхательных расстройств.
· Сердечно-сосудистая система: снижение скорости кровотока (цианоз кистей и стоп), синдром «арлекина» (в положении ребенка на боку кожа нижней половины тела становится красно-розового цвета, а верхней – белого). Артериальное давление низкое, пульс лабильный.
· Иммунная система: незрелость Т-лимфоцитов, уменьшение их количества, снижение способности к синтезу иммуноглобулинов – высокий риск возникновения инфекций.
· Органы пищеварения: низкая активность секреторной функции пищеварительных ферментов и усвоения пищи, малая емкость желудка, не позволяющая удерживать одномоментно необходимый объем пищи, повышенная склонность к срыгиванию из-за недостаточного развития сфинктера, монотонный характер перистальтики кишечника (отсутствие усиления в ответ на прием пищи).
· Печень: незрелость ферментных систем, что обуславливает уменьшение синтеза белка, протромбина (геморрагический синдром), нарушение билирубинового обмена, накопление непрямого билирубина в крови и мозговой ткани (билирубиновая энцефалопатия).
· Почки: пониженная способность к концентрированию мочи, почти полная реабсорбция натрия и недостаточная реабсорбция воды, несовершенство поддержания кислотно-основного состояния. Суточный диурез к концу первой недели составляет 60-140 мл, частота мочеиспусканий 8-15 раз в сутки.
Недоношенными считаются дети, рожденные в период с 28 по 37 неделю беременности, имеющие массу тела 1000-2500 г и длину тела 35-45 см.
Выхаживание недоношенных детей подразумевает организацию специального ухода — температурного режима, влажности, уровня оксигенации, вскармливания, при необходимости – проведение интенсивной терапии.
Организация вскармливания недоношенных новорожденных
Сложности Вскармливание недоношенных детей имеет существенные особенности, обусловленные
При организации вскармливания недоношенных необходимо ответить на 4 вопроса :
Когда?
Недоношенным детям, родившимся в большом сроке гестации (35 и > недель) в относительно удовлетворительном состоянии, целесообразно начинать первое кормление не позднее 2−3 часов после рождения. У детей с гестационным возрастом менее 34 недель и массой менее 2000г основные принципы –осторожность и постепенность.
В относительно удовлетворительном состоянии
при недоношенности I степени можно начать кормить грудным молоком или его заменителями через 6−9 ч после рождения,
при II степени − через 9−12 ч,
при III − через 12−18 ч,
при IV − через 36 ч.
Недоношенных с массой тела при рождении менее 1500 г прикладывают к груди с 3-й недели жизни.
Требования к естественному (грудному или из рожка) вскармливанию недоношенного : должен быть сосательный рефлекс .
При невозможности раннего (сразу после рождения) прикладывания к груди необходимо для заселения ЖКТ нормальной микрофлорой ввести в ротовую полость ребенка пипеткой несколько капель материнского молока.
Частота кормлений зависит от массы тела, степени зрелости, состояния. Применяют 7−8 разовое кормление, но по показаниям частота может быть увеличена до 12 раз/сут.
Чем?
Выбор продукта . Для недоношенных, как и для доношенных, идеальной пищей является грудное молоко без какой-либо коррекции. При отсутствии грудного молока используют адаптированные молочные смеси , желательно − специализированные для недоношенных.
Детские смеси: «Роболакт» или «Линолакт» на 1-ой нед жизни, далее на адаптированные смеси «Препилти», «Прегумана», «Новолакт-ММ». С 1,5−2 мес − кисломолочные смеси.
В каком объёме?
Расчет питания для недоношенных
Каким методом?
Виды вскармливания недоношенных и способы введения питания :
Способ кормления устанавливают в зависимости от тяжести состояния и степени зрелости.
Показания к грудному кормлению :
Показания к кормлению соской :
Показания к зондовому питанию:
грудное молоко через одноразовый желучный зонд:
через постоянный зонд:
Зонд вводят на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного отростка, либо орогастрально (предпочтительнее) , либо назогастрально (создает дополнительное сопротивление на пути прохождения воздуха, может провоцировать апноэ и брадикардию).
Виды зондового кормления :
а) болюсное (прерывистое) . Зонд используют для разовой порции молока, после чего сразу же удаляют. Молоко подается без усилий, медленно, под действием силы тяжести. Способ более физиологичный, чем капельное введение, т.к. способствует циклическому выбросу гормонов, что стимулирует рост и развитие ЖКТ.
б) пролонгированное (капельное, микроструйное) . Зонд вводится на срок до 3 – 7 дней. Применяется обычно у детей с массой тела менее 1500г, а также у более крупных, в случае их тяжелого общего состояния с тенденцией к застою в желудке. Адаптированная смесь подается в желудок при помощи инфузионного насоса. В этом случае она предпочтительнее, чем материнское молоко, т.к. легче сохранить ее стерильность в течение всего времени введения.
При вскармливании через зонд, перед каждым кормлением необходимо проверять остаточный объем желудка . Если он составляет более 10% от объема предыдущего кормления − порцию молока уменьшают на 50% с последующим постепенным увеличением объема.
В целью коррекции липидного обмена – липофундин 10% 5мл/кг/сут.
При преждевременных родах грудное молоко имеет особые питательные и энергетические свойства. Так, молоко женщин, которые родили преждевременно, содержит большее количество белка, полиненасыщенных жирных кислот, которые необходимы для роста и развития организма недоношенного ребенка, прежде всего, для созревания центральной нервной системы. Также в грудном молоке при преждевременных родах содержится больше углеводов, витаминов А, Е, С в сравнении с грудным молоком у женщин, которые родили в срок. Очень важно, что грудное молоко у женщин при недоношенной беременности содержит больше микроэлементов, необходимых для развития ребенка, а именно: железа, хлора, цинка, йода. Молоко женщин, которые родили преждевременно, выше по белковому компоненту и содержит 1,8-2,4 г/100 мл.
По литературным данным, количество жира в грудном молоке у женщин, которые родили преждевременно, не отличается от такового у женщин, которые родили в срок, средний уровень – 3,2-3,4 г/100 мл. Жиры грудного молока полностью усваиваются.
Лактоза в молоке женщин, которые родили преждевременно, равна 5,96-6,95 г/100 мл. Кальций и фосфор незначительно выше. Соотношение кальций/фосфор в грудном молоке более физиологично (1:2), чем в смеси, более низкий уровень фосфора приводит к потери кальция с мочой.
Потребность в белке недоношенных детей колеблется в зависимости от степени зрелости и возраста от 2,5-3,0 до 4,0 г/кг в сутки.
Потребность в жирах приблизительно 6,5 г/кг в сутки.
Потребность в углеводах 12-14 г/кг в сутки.
Энергетические потребности недоношенных детей постепенно повышаются: в первые сутки они составляют 20-25 ккал/кг, во 2-е – 40,в 3-и – 50, в 5-е – 70, в 7-е – 90, в 10-е – 110 ккал/кг в сутки. Эта потребность возрастает на 20-е сутки до 130 ккал/кг, к 30 дню – до 135-140 ккал/кг.
Быстрые темпы роста недоношенного ребенка обуславливают более высокие потребности организма в белке, микроэлементах, витаминах. Поэтому, чтобы удовлетворить физиологические потребности такого ребенка используют грудное молоко как основу, куда добавляют питательные вещества, которые в дефиците.
Такое дополнительное обеспечение белками, некоторыми микроэлементами, витаминами, особенно детям с гестационным возрастом меньше, чем 32 недели, и массой тела 1 500 г и меньше, может проводиться путем частичного парентерального питания.
Младенцам, которые имеют гестационный возраст 32-34 недели, добавочное введение белка может осуществляться энтерально, добавляя в грудное молоко специальные, обогащенные белком добавки. Новорожденные, которые получали обогащенное материнское молоко, имеют больший прирост веса, линейного роста, значительно выше уровень азота мочевины.
Начинают кормить недоношенных детей с массой тела 2 000 – 1 500 г с 5-7 мл с постепенным увеличением на 5 мл. У недоношенных с массой тела 1 500 – 1 000 г объём первого кормления составляет 2-4 мл с постепенным увеличением на 3-5 мл. Детей с массой тела менее 1 000 г начинают кормить с 1-2 мл и увеличивают постепенно объем на 1-2 мл.
При зондовом кормлении детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела распространены 3-часовые введения молока с часовыми перерывами и 5-часовым ночным перерывом. Таким образом, за сутки проводится 5 инфузий. Первоначальная скорость введения молока составляет 1,5-3 мл/кг за 1 час. На 6-7 –е сутки она постепенно увеличивается до 7-9 мл/кг за 1 час.
Критериями для определения срока первого кормления недоношенного ребенка являются гестационный возраст, масса тела при рождении, общее состояние ребенка. В случае отсутствия тяжелой патологии кормить можно в первые сутки, в зависимости от зрелости разными методами кормления.
Функционально зрелых новорожденных, гестационный возраст которых более 34 недель, можно начинать кормить через 2-3 часа после рождения.
Первое кормление —проба на толерантность к энтеральному кормлению – проводитсядистиллированной водой (потому что аспирация глюкозы вызывает воспалительные изменения в легких, аналогичные при аспирации молоком),потом несколько введений 5% р-ра глюкозы ,после чего – используют грудное молоко (или молочную смесь).
У недоношенных детей до 10-го дня жизни включительно суточный объем, молока определяют по формуле Роммеля:
или калорийным способом в соответствии с суточной потребностью.
Пример: Ребенку 3 дня, масса тела 1 800 г. Рассчитать суточный и разовый объем молока.
V= (3+10)х18=234 мл;
Количество кормлений – 10.
Объём на одно кормление = 234:10=23,4=24 мл.
С учетом толерантности организма недоношенного ребенка к пище в 1-й день на одно кормление – 5-7 мл, на 2-ой – 10-12 мл, на 3-ий – 15-17мл, на 4-ый – 24 мл.
После 10 дня жизни, суточный объем пищи определяют по массе тела объемным методом, как у доношенных детей.
Контроль адекватности вскармливания
Срыгивания, рвота, вздутие живота являются показаниями отказа от стандартной схемы вскармливания и требуют выяснения причин, которые вызвали эти симптомы. Наиболее эффективным критерием правильного вскармливания является ежедневная положительная динамика веса (приблизительно 15 г/кг в сутки).
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
При рассмотрении вопроса о выхаживании недоношенного ребенка
имеют значение несколько факторов в совокупности:
1.
Срок беременности , на котором произошли преждевременные роды .
2.
Наличие в медицинском учреждении оптимальных условий для оказания квалифицированной медицинской помощи в полном объеме и выхаживания, начиная с момента рождения ребенка. Наиболее важны первые 20 минут, от которых зависит жизнь и здоровье крохи в будущем.
3.
Полноценное и правильное вскармливание .
Не все дети, рожденные раньше "официального" срока, нуждаются в специализированной медицинской помощи и выхаживании. При умеренной степени недоношенности, хорошем самочувствии и отсутствии заболеваний, ребенка с рекомендациями выписывают домой спустя несколько дней после рождения.
Необходимо создание особых условий для детей с глубокой степенью недоношенности либо с умеренной степенью, но имеющих заболевания или врожденные пороки развития.
Шансы на благополучный исход выше при рождении малыша в специализированном перинатальном центре, оснащенном необходимой медицинской аппаратурой и укомплектованном подготовленными медицинскими работниками.
При преждевременных родах в обычном родильном доме отсутствует возможность создать оптимальные условия для выживания, что значительно ухудшает прогноз.
По сути, начинается еще в родильном зале:
Первые дни или недели жизни глубоко недоношенный малыш проводит в кувезе, предназначенном для имитации внутриутробных условий. При умеренной степени недоношенности ребенка обычно располагают на столике с подогревом.
Кувез, или инкубатор для новорожденных
Это приспособление для медицинских целей, верхняя часть которого представляет собой камеру или колпак, выполненный из прозрачного органического стекла.
Камера инкубатора имеет окна, через которые:
Используются приспособления для создания "гнездышка" - условия комфортного и удобного расположения ребенка: на боку, животе, спине. Руки и ноги находятся в полусогнутом положении, прижаты к туловищу и меньше двигаются - малыш экономит собственную энергию.
Тепловой режим и влажность
Внутри камеры кувеза создается:
Важность теплового режима
Чтобы ребенок вырабатывал свое тепло, ему необходимо больше кислорода и энергии.
Однако имеется порочный круг:
Синдромом дыхательных расстройств или контроль над дыханием
Имеется несколько подходов в зависимости от степени недоношенности и самочувствия крохи.
При умеренной степени недоношенности малыш обычно самостоятельно дышит, но иногда кроха через кислородную маску или носовые канюли получает увлажненный и подогретый кислород.
При глубокой степени нередко требуется введение в трахею (полый орган - продолжение гортани) интубационной трубки. Через нее малыша подключают к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
По сути, аппарат ИВЛ "дышит" за ребенка с заданными параметрами в соответствии со сроком гестации и общим состоянием. Устанавливается определенная частота дыхательных движений в минуту, глубина вдоха, давление в дыхательных путях и другие.
Современные аппараты для стандартной ИВЛ работают в режиме триггерной вентиляции, благодаря которой маленького пациента "учат" дышать. Что это означает? Специальный встроенный датчик улавливает попытку крохи сделать вдох и автоматически синхронизирует аппаратное дыхание с вдохом малыша.
Неинвазивная ИВЛ
Применяется, когда ребенок самостоятельно дышит, но ему дается это с трудом.
Через носовые канюли или небольшую маску подается кислородно-воздушная смесь под постоянным положительным давлением, которое поддерживает легкие в расправленном состоянии. Выдох происходит самостоятельно.
Некоторые модели такого типа аппаратов ИВЛ работают в двухфазном режиме: на фоне нагнетания кислородно-воздушной смеси делают несколько вдохов.
Высокочастотная осцилляторная ИВЛ
Как таковых привычных вдоха и выдоха не совершается. Обмен кислорода и углекислого газа происходит за счет колебаний грудной клетки - осцилляций, которые создает аппарат.
Метод идеально подходит для использования у глубоко недоношенных детей при очень незрелых легких либо уже развившейся пневмонии .
Малыш с весом при рождении 1000 и менее граммов нередко находится на ИВЛ до двух-трех недель жизни. Перевод на самостоятельное дыхание проводится после стабилизации состояния ребенка.
Наиболее частые возможные осложнения ИВЛ: баротравма (разрыв легочной ткани с попаданием пузырьков воздуха в кровь) и присоединение инфекции.
Уход за кожей
Наружный кожный покров тонкий и незрелый, быстро отдает тепло и повреждается, не достаточно защищает младенца от потерь воды и белков.
Вещества вводятся внутривенно, медленно, с заданной скоростью при помощи линиамата или инфузионного насоса - медицинского прибора со шприцем.
Введение растворов и/или лекарственных препаратов возможно при помощи двух способов:
Восполнение жидкости
Недоношенный кроха в силу незрелости работы почек в одинаковой степени склонен как к задержке жидкости с образованием отеков, так и к потере воды с солями.
При умеренной степени и стабильном состоянии ребенка возможно "выпаивание" внутрь при помощи 5% раствора глюкозы . При тяжелом состоянии - внутривенные вливания.
При глубокой степени жидкость всегда восполняется путем внутривенного введения растворов.
В основном используется 5% раствор глюкозы, реже - 0,9% физиологический раствор. К тому же, глюкоза, кроме восполнения объема жидкости, уменьшает риск развития гипогликемии (понижение сахара в крови), что особенно важно в первые часы и дни жизни малыша.
При необходимости вводится калий, натрий и кальций под контролем уровня в крови ребенка. При умеренной степени недоношенности содержание электролитов определяется два раза в день, при глубокой степени - каждые 6-8 часов. Как недостаток, так и переизбыток могут нанести вред: обезвоживание или возникновение отеков , нарушения сердечного ритма и другие.
Повышение билирубина
Допустимый уровень билирубина в крови у недоношенного ребенка - 171 мкмоль/л.
Основной метод лечения неосложненной желтухи новорожденных - фототерапия в сочетании с "выпаиванием" глюкозой либо внутривенным вливанием растворов. Ребенок без одежды помещается под специальную лампу с ультрафиолетовым излучением, который разрушает билирубин в коже и способствует его выведению. Для защиты глаз надеваются специальные очки. Одни сеанс может продолжаться несколько часов, с перерывами на кормление.
При показателе 205,2 мкмоль/л рассматривается вопрос о заменном переливании крови .
Правильно и вовремя проведенная фототерапия во многих случаях помогает избежать переливания крови.
Борьба с инфекцией
Многие малыши инфицируются еще внутриутробно или во время родов от мамы. Часто инфекция присоединяется уже после рождения. Каковы последствия? Из-за недостаточной активности иммунитета любой болезнетворный микроорганизм может привести к развитию тяжелых заболеваний. Например, пневмонии (воспаление легких), сепсиса (распространение инфекции с кровью по всему организму), остеомиелита (гнойный очаг в кости) и других.
Поэтому, как правило, глубоко недоношенным детям с первого дня жизни назначаются антибиотики . При умеренной степени недоношенности - по показаниям: пневмония, реализация внутриутробной инфекции и другие.
Желательно до начала лечения набрать кровь и мочу с посевом на питательные среды. Исследование выполняется для выявления у малыша болезнетворного микроорганизма и выбора антибиотика, который действует именно на эту бактерию .
Профилактика:
Выстилает изнутри альвеолы, способствуя:
Кровоизлияния в головной мозг
Значительно ухудшают прогноз и состояние ребенка: возможны судороги , отек тканей головного мозга (избыточное накопление жидкости), кратковременная задержка дыхания (апноэ), мелкие подергивания мышц лица и другие.
Считается, что при умеренной недоношенности и кровоизлияниях I-II степени очаги у большинства детей рассасываются, иногда даже бесследно.
При кровоизлияниях III-IV степени прогноз неблагоприятный: около 30-50% детей погибают к концу первого месяца жизни.
Подход к лечению зависит от выраженности кровотечения :
Создаются условия для восстановления или реабилитации, в которых нуждается почти каждый ребенок, рожденный раньше предполагаемого срока. Продолжительность нахождения в стационаре, объем медицинской помощи и процедур зависит от степени недоношенности и приспособительных возможностей малыша.
Поэтому морально подготовьтесь к длительному пребыванию в отделении для недоношенных детей: от нескольких недель до двух-трех месяцев.
Если у вас роды произошли в специализированном перинатальном центре, то проблем и задержек с переводом из одного отделения в другое не возникает. Когда роды происходят в обычном родильном доме, то маму и кроху из одного медицинского учреждения в другое перевозят на оборудованной скорой помощи.
В отделении для недоношенных детей вы находитесь рядом с малышом всё время - в палате "мать и дитя". Такой подход позволяет вам самостоятельно ухаживать за крохой, кормить по первому требованию, поддерживать эмоционально во время лечебных манипуляций и процедур. Ребенок постоянно чувствует ваше тепло и слышит ваш голос, что, безусловно, способствует более быстрому его восстановлению.
Тепловой режим
Малыш с умеренной степенью недоношенности обычно неплохо удерживает тепло, поэтому не всегда дополнительно обогревается. Однако, при необходимости, иногда помещается на столик с подогревом.
Иной подход применяют к ребенку с глубокой степенью недоношенности, самостоятельно плохо удерживающему тепло. Еще на некоторое время он остается в камере кувеза, в которой постепенно уменьшается температура воздуха. При необходимости в камеру инкубатора подается увлажненный и подогретый кислород. Как только кроха начинает лучше удерживать тепло, то его переносят на столик с подогревом.
Однако этого недостаточно: необходимо помочь малышу приспосабливаться к условиям жизни вне утробы.
Метод "Кенгуру"
Основан на контакте матери с малышом - "кожа к коже". Папа также может принять участие в процессе: заменить маму в случае болезни или плохом самочувствии.
Основная идея метода: ежедневное выкладывание крохи голым тельцем на кожу груди матери в течение нескольких часов. Ребенка располагают в положении лежа на животе с обращенным к матери личиком, что напоминает позу "лягушки". Для сохранения температуры на голову малыша надевают шапочку, а сверху прикрывают теплым одеяльцем.
В первые дни ребенка выкладывают на мамину грудь на 20-40 минут по два раза в день. Затем продолжительность "сеанса" постепенно увеличивается до нескольких часов. После выписки домой вы можете продолжить применять способ в домашних условиях.
Доказано, что метод "Кенгуру" не только обогревает кроху, но еще позитивно влияет на его физиологию и психику.
Положительное воздействие на ребенка:
Метод "Кенгуру" хорош, но применяется только после улучшения состояния ребенка, при отсутствии судорог и стабилизации основных показателей (дыхания, сердечного ритма, артериального давления).
Разновидностью данного метода являются "слинги", с помощью которых можно носить на себе кроху в течение несколько часов.
Наблюдение за недоношенным
При необходимости еще какое-то время продолжается контроль и регистрация некоторых показателей: артериального давления, частоты дыхания, сердечных сокращений, насыщения крови кислородом.
И тут ваша помощь неоценима. Вы можете принимать участие в выполнении некоторых простых процедур и манипуляций. Ведь совсем несложно научиться пользоваться столиком с подогревом, лампой для фототерапии или кувезом.
Подход имеет преимущество: кроха чувствует, что вы находитесь рядом и заботитесь о нем с теплотой. Несомненно, это помогает малышу быстрее адаптироваться к новым условиям жизни.
Лечение лекарственными препаратами
Назначаются в зависимости от заболевания:
На первом году жизни организм незрелого малыша обладает большими возможностями для восстановления и ускорения созревания поврежденных органов и тканей. Вам и медикам предстоит совместно помочь крохе.
Массаж для недоношенных детей
Достаточно эффективно проведение процедуры, но, к сожалению, кожа у недоношенных детей тонкая и сухая , поэтому имеются некоторые ограничения. Кроме того, помните, что массаж назначается обычно педиатром или невропатологом с разрешения окулиста, поскольку имеется риск развития ретинопатии недоношенных.
Основные принципы
Обычно первые сеансы массажа начинают с 1-1,5 месяца жизни.
У недоношенного ребенка имеются нарушения в работе нервной системы, что ведет либо к повышению, либо понижению тонуса мышц. В первом случае преобладают процессы возбуждения, во втором - торможения.
При повышенном тонусе разрешается лишь легкое поглаживание, при пониженном тонусе выполняется растирание, разминание, поколачивание. Массаж на этом этапе сочетается с пассивной гимнастикой: сгибание ручек и ножек, повороты головы и другие.
По мере взросления ребенка добавляется выполнение активных упражнений: с весом тела при рождении менее 1500 граммов - с шестимесячного возраста, более 2000 граммов - с двух-трех месяцев жизни.
Малыша заставляют выполнять определенные несложные действия. Например, повороты туловища вначале на один бок, затем - на другой, побуждение к ползанию и другие. С 7-8 месяца жизни упражнения усложняются с учетом индивидуальных особенностей и умений малыша к этому возрасту. Ребенка учат поворачиваться со спины на живот, с живота на спину, вставать на четвереньки, присаживаться и другим действиям.
Условия для проведения гимнастики и массажа:
Гимнастика в воде
Проводится у умеренно недоношенного ребенка примерно 7-10 дня жизни, у глубоко недоношенного малыша - с третьей-четвертой недели жизни.
Температура воды в ванночке - не ниже 37 o С. Длительность процедуры в первое время не должна превышать 5-7 минут, затем постепенно можно увеличить ее продолжительность до 8-10 минут.
Обработка полости рта у ребенка
Если у младенца слизистая полости рта чистая, дополнительно за ней не нужно ухаживать.
Однако недоношенный малыш склонен к появлению молочницы , которая вызывается грибком рода кандида, живущего в организме каждого из нас. В норме его размножение сдерживается иммунной системой. При недостаточной активности иммунитета грибок активизируется, приводя к развитию заболевания.
При молочнице лучше обратиться к врачу за назначениями. Обычно доктор прописывает обрабатывать полость рта водным раствором метиленовой сини, а внутрь принимать лактобактерии.
От обработки полости рта раствором питьевой соды рекомендуется воздержаться - возможны ожоги .
Купание недоношенного ребенка
Начинается с учетом степени недоношенности: при умеренной - с 7-10 дня жизни, при глубокой - с третьей-четвертой недели жизни.
Условия для комфортного купания:
Прогулки с недоношенным ребенком
Свежий воздух оказывает положительное влияние на организм в целом. Однако касательно недоношенного крохи, не спешите с прогулками.
После выписки из стационара воздержитесь от прогулок на 1,5-2 недели, чтобы ребенок привык к новым условиям жизни и не испытывал стресс .
Первая прогулка продолжается 10-15 минут, затем время пребывания на воздухе постепенно увеличивается на 15 минут, достигая 1-1,5 часов в день.
Перед выходом на улицу одевайте малыша согласно погоде, но его личико оставляйте открытым.
При температуре воздуха +25 +26 o С можно гулять с ребенком, родившимся с весом 1500 граммов, через две недели после выписки из стационара.
При температуре воздуха +10 o С разрешаются прогулки, если малыш достиг возраста 1-1,5 месяцев и весит не менее 2500 граммов.
При температуре воздуха менее +10 o С гуляют при достижении малыша двухмесячного возраста с массой тела 2500-3000 граммов.
При температуре воздуха -10 o С прогулки желательно отложить на один месяц после выписки из больницы.
Организм младенца, рожденного намного раньше предполагаемого срока, нуждается в повышенном поступлении витаминов, питательных веществ, минералов.
Наиболее важны первые две недели жизни. Нехватка питательных веществ приводит к задержке созревания органов и систем - например, нервной ткани при недостатке углеводов.
В организации питания учитывается несколько ключевых моментов:
1.
Когда и как первый раз кормить?
2.
Можно ли ребенка прикладывать к маминой груди?
3.
Каков объем питания на одно кормление ?
4.
Чем кормить: маминым молоком либо молочной смесью?
Подход зависит от срока гестации и массы тела ребенка при рождении.
При первой степени недоношенности и хорошем состоянии здоровья
Кроху прикладывают к маминой груди в родильном зале в течение первых 20-30 минут жизни либо спустя два-три часа после рождения.
При сроке менее 33-34 недель гестации и массе тела ребенка при рождении до 2000 граммов
Смесь для недоношенных детей
Сравнительная характеристика наиболее часто используемых смесей:
| Смесь | Состав и преимущества | Недостатки |
Тема: « Сестринский уход за недоношенным ребён ком»
По определению ВОЗ недоношенный ребенок -это ребёнок, родившийся живым в сроки до 37 недель внутриутробного развития, с массой тела менее 2500 г и длиной менее 45 см.
Жизнеспособным считают новорождённого с массой тела при рождении более 500 грамм, сделавшего хотя бы один вдох.
Факторы риска рождения недоношенного ребёнка:
Со стороны матери :
Возраст беременной (первородящие до 18 лет и старше 30 лет);
Тяжёлые соматические и инфекционные заболевания, перенесённые во время беременности;
Генетическая предрасположенность;
Аномалии развития репродуктивной системы;
Т отягощённый акушерский анамнез (частые предшествующие прерывания беременности или оперативное вмешательство, патология беременности, привычные выкидыши, мертворождения и пр.);
Психические и физические травмы;
Бесконтрольный приём медикаментов.
Со стороны плода:
Хромосомные аберрации, пороки развития;
Иммунологический конфликт;
Внутриутробное инфицирование.
Социально-экономические факторы:
Профессиональные вредности;
Вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания);
Низкий социальный статус (недостаточный уровень образования, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, плохое питание);
Нежелательная беременность;
Уклонения от медицинского наблюдения.
Гестационный возраст (gestation -беременность) – это возраст ребёнка от момента зачатия до рождения. Он является самым важным показателем оценки зрелости новорождённого и его способности адаптироваться к условиям внешней среды.
Степень зрелости недоношенных детей зависит от срока гестации и массы тела при рождении.
Выделяют четыре степени недоношенности
: (в зависимости от гестационного возраста и массы тела при рождении ребёнка)
Внешний вид недоношенного ребёнка отличается от доношенного непропорциональным телосложением, значительным преобладанием мозгового черепа над лицевым, относительно большим туловищем, короткими шеей и ногами.
Основные признаки недоношенного :
Кожа красного цвета, тонкая, морщинистая, обильно покрыта пушком (лануго), подкожно-жировой слой не выражен, мышечный тонус снижен;
Кости черепа мягкие, податливые, подвижные, иногда заходят друг за друга, швы не закрыты, открыты большой, малый и боковые роднички;
3. Ушные раковины мягкие, бесформенные, тесно прижаты к голове;
4. ареолы и соски грудных желез недоразвиты или отсутствуют;
5. ногти на пальцах рук и ног тонкие, не достигают краев ногтевого ложа;
6. у девочек большие половые губы не прикрывают малые, половая щель
зияет, клитор может быть увеличен;
7. у мальчиков яички не опущены в мошонку.находятся в паховых каналах
или брюшной полости.
Анатомо-физиологические особенности органов и систем
недоношенного ребенка:
Со стороны ЦНС отмечаетсяснижение или отсутствие сосательного, глотательного
и других физиологических рефлексов, не координированные движения конечностей,
косоглазие, нистагм (горизонтальное плавающее движение глазных яблок), гипотония мышц, адинамия, нарушение процессов теплорегуляции.
(из-за незначительного поступления энергии с пищей и тонкого подкожно жирового слоя с низким содержанием бурой жировой ткани). Отсутствие способности поддерживать нормальной температуру тела проявляется гипотермией (температура тела 35,9
32°С и ниже). Переохлаждение может вызвать отёк подкожно- жировой клетчатки –
склерему.
Со стороны периферических анализаторов при глубокой степени недоношенности отмечается нарушение зрения и слуха.
Со стороны органов дыхания – неравномерное дыхание по ритму и
глубине, частота дыхания варьируется от 40 до90 в минуту, склонность к апноэ,
отсутствует или слабо выражен кашлевой рефлекс.
В альвеолах сурфактант, отсутствует или содержание его недостаточно,что обуславливает развитие ателектазов и дыхательных расстройств.
Со стороны сердечно – сосудистой системы отмечается снижение скорости
кровотока (синюшное окрашивание стоп и кистей), симптом «арлекино» (в положении ребенка на боку кожа нижней половины тела становится красно-розового цвета, а верхней – белого).Артериальное давление низкое, пульс лабильный.
Со стороны иммунной системы : функциональная незрелость – (высокий риск возникновения инфекций).
Со стороны органов пищеварения : низкая активность секреторной
функции пищеварительных ферментов (липазы, амилазы, лактазы и др.) и способность
усвоения пищи, малая емкость желудка,не позволяющая удерживать
одномоментно необходимый объем пищи, повышенная склонность к
срыгиваниюиз-за недостаточного развития сфинктера, монотонный характер перистальтики кишечника (отсутствие усиления в ответ на прием пищи).
Со стороны печени: незрелость ферментных систем, что обуславливает
уменьшение синтеза белка протромбина (геморрагический синдром ),
нарушение билирубинового обмена, накопление непрямого билирубина в крови
и мозговой ткани (билирубиновая энцефалопатия)
Система выхаживания недоношенного ребёнка
начинается с первых часов его жизни и состоит из трёх этапов.
I этап. Интенсивная терапия в роддоме.
II этап. Наблюдение и лечение в специализированном отделении для недоношенных детей.
III этап. Динамическое наблюдение в условиях детской поликлиники.
I этап. Интенсивная терапия в роддоме .
Первые лечебно-профилактические мероприятия начинаются в родильном зале. Все манипуляции выполняются в условиях, исключающих охлаждение ребёнка (температура воздуха в родильном зале должна быть не менее 25 о, влажность 55-60 %, пеленальный стол с источником лучистого тепла). Дополнительный обогрев с момента рождения- важное условие его успешного выхаживания!
Для предупреждения аспираций окоплодными водами, после извлечения головки отсасывается слизь из верхних дыхательных путей (вначале изо рта, затем из носа). Принимают ребёнка в тёплые, стерильные пелёнки. Мягкое (щадящее) поглаживание головы, туловища, конечностей является одним из методов тактильной стимуляции дыхания, в ответ на это, как правило, увеличивается его частота и глубина.
Если ребёнок родился в состоянии гипоксии, в вену пуповины вводят смесь, включающую 10% раствор глюкозы, раствор кокарбоксилазы, 5% раствор аскорбиновой кислоты, 10% раствор глюконата кальция.
После первичной обработки и перевязки пуповины недоношенные дети с массой тела более 2000 грамм, завёрнутые в пелёнки и конверт из байкого одеяла, помещаются в кроватки, при температуре окружающего воздуха 24-26 о, так как они в состоянии сами поддерживать нормальный температурный баланс.
Недоношенные дети с массой тела более 1500 г могут эффективно выхаживаться в специальных кроватках « Бебитерм» с обогревом и дополнительной оксигенацией (температурный режим в палате вначале поддерживается в пределах 26-28 градусов, затем постепенно снижается до 25 о, по показаниям подается тёплый, увлажнённый кислород, концентрация в пределах 30%)
Недоношенных детей с массой тела при рождении 1500 г и ниже, а также детей, находящихся в тяжёлом состоянии, помещают в кувезы.
Особенности выхаживания недоношенных детей в кувезах:
Кувез- это аппарат, внутри которого автоматически поддерживается определённая температура (от 36 до 32 градусов).
Оптимальный температурный режим- это такой режим, при котором у ребёнка удаётся поддерживать ректальную температуру в пределах 36,6-37,1 градусов. Влажность воздуха в кувезе в первые сутки должна составлять 80-90%, а в последующие- 50-60%. Уровень оксигенации подбирается индивидуально. Необходимо обеспечить ребёнку такую оптимальную концентрацию кислорода, при которой исчезают признаки гипоксемии (цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, снижение двигательной активности, брадипноэ с апноэ). Предосторожность! Не рекомендуется поддерживать концентрацию кислорода в кувезе более 38% из-за возможного токсического воздействия его на центральную нервную систему, лёгкие и сетчатку глаз.
Смена кувеза и его дезинфекция проводится каждые 2-5 дней (повышенная температура и влажность создают благоприятные условия для быстрого размножения патогенных микроорганизмов). Длительное пребывание недоношенного ребёнка в кувезе нежелательно. В зависимости от состояния ребёнка оно может составлять от нескольких часов до 7-10 дней.
На 7-8 сутки недоношенных детей перевозят из родильного дома в отделение для выхаживания маловесных детей в кувезах.
II этап. Наблюдение и лечение в специализированном отделении для недоношенных детей.
Цель: удовлетворение основных жизненно важных потребностей недоношенных детей. Основные задачи:
Оказание высококвалифицированной медицинской помощи;
Организация сестринского ухода со строжайшим соблюдением правил асептики;
Создание комфортных микроклиматических условий (дополнительное согревание и оксигенация);
Обеспечение адекватным питанием;
Обучение родителей приёмам выхаживания ребёнка в домашних условиях и др.
Ребёнка в отделении для выхаживания маловесных детей переводят из кувеза в кроватку с обогревом только в том случае, если это не приводит к изменению его состояния (температуры тела, окраски кожных покровов и двигательной активности и др.).
Если ребёнок в кроватке плохо «удерживает» температуру тела, то применяется дополнительное согревание. Для этого используют резиновые грелки (от одной до трёх с температурой воды 60 градусов, размещая две по бокам и одну в ногах, на расстоянии ширины ладони от тела ребёнка). Контроль температуры проводится спиртовым термометром, который помещается под одеяло. Смена грелок проводится через каждые два часа, поочерёдно. Как только ребёнок начинает самостоятельно «удерживать» температуру тела в пределах 36,5-37 градусов, постепенно уменьшают количество грелок.
В результате неумелого согревания может произойти перегревание или переохлаждение ребёнка.
Признаки перегревания : повышение температуры до 39-40 градусов, беспокойство ребёнка, увеличение влажности кожи, кожные покровы ярко-розового цвета, тахикардия, тахипноэ.
Неотложная помощь ребёнку при перегревании :
Убрать грелки, вынуть ребёнка из кровати, освободить от пелёнок, провести ванну с температурой воды 37 о С. Продолжительность 5-7 минут, напоить кипячёной водой (из расчёта 10 мл на кг массы на каждый градус повышения температуры).
Признаки переохлаждения : температура снижена ниже 35,9 о С, выражено общее беспокойство ребёнка, кожные покровы бледные с синюшным оттенком, холодные на ощупь, брадикардия, брадипноэ.
Неотложная помощь при переохлаждении : вынуть ребёнка, провести горячую ванну с температурой воды 38-39 о C, продолжительность 5-7 минут, после чего ребёнка тщательно обсушить тёплой пелёнкой и запеленать в подогретое бельё, уложить в кроватку и обложить с трёх сторон грелками (температуру воздуха в помещении довести до 25-26 о С).Каждые два часа проводить термометрию тела.
При проведении оксигенотерапии необходимо обеспечить оптимальную концентрацию кислорода. Рекомендуется вдыхание газовой смеси, содержащей не более 30% кислорода, продолжительность оксигенации подбирается индивидуально. Смесь должна быть увлажнена до 80-100%, подогрета до температуры 24 о С. Оксигенотерапия проводится с помощью носовых катетеров, канюль, маски или кислородной палатки.
Особенности вскармливания недоношенных детей.
Одним из важнейших условий полноценного развития недоношенных детей является обеспечение его рациональным вскармливанием, адекватным состоянию. Женское молоко является оптимальной пищей для недоношенного ребёнка. Появление молока у мамы часто запаздывает, а потребность недоношенного ребёнка в белковой пище велика, при отсутствии противопоказаний со стороны младенца, нужно на короткое время, но постоянно прикладывать его к груди для стимуляции лактации. Необходимо приложить все усилия для максимального сохранения грудного вскармливания. Основными принципами вскармливания недоношенных детей являются осторожность и постепенность. Выбор способа кормления зависит от гестационного возраста ребёнка. Важно следить за тем, чтобы ребёнок во время кормления не переутомлялся, не срыгивал и не аспирировал пищу.
Способы кормления:
Недоношенность детей с большим сроком гестации, при выраженности сосательного, глотательного рефлекса и удовлетворительном состоянии, можно начать кормить через 3-4 часа после рождения (прикладывать к груди или кормить из бутылочки). Для профилактики переутомления целесообразно применять накладки на грудные соски матери, а при кормлении из бутылочки- использовать мягкие соски с отверстием, адекватным сосательным усилием ребёнка. При выраженности глотательного рефлекса и отсутствии сосательного, ребенка можно кормить из ложечки. При отсутствии грудного молока у матери, можно применить специализированные адаптированные смеси (Фрисопре, Энфалак, Ненатал, Алпрем и др.) в течение первых 2-3-х месяцев.
Детей с малой массой тела и гестационным возрастом менее 32-х недель кормят через орогастральный зонд Во избежание развития инфицирования и пролежней не рекомендуется оставлять постоянный зонд на время свыше 2-х дней. Введение молока необходимо осуществлять капельно, через специальные шприцевые перфъюзоры (автоматические дозаторы «Линеомат» и др.), при их отсутствии можно использовать стерильные шприцы и капельницы.
Глубоко недоношенным детям с дыхательными расстройствами, нарушением кровообращения, угнетением центральной нервной системы назначается парентеральное питание. В первый день жизни они получают 10-ти % раствор глюкозы, со 2-го дня переходят на 5-ти % раствор глюкозы с добавлением аминокислот, электролитов, калия, витаминов, микроэлементов, жировых эмульсий.
Возможные проблемы ребёнка при энтеральном способе кормления: срыгивание, рвота, вздутие живота. Если при мониторинге за недоношенным ребёнком отмечаются данные явления, то это служит показанием к отмене принятого способа питания.
Потенциальные проблемы ребёнка при парентеральном питании.
Осложнения, связанные с применением катетера: пневмоторакс, перфорация сосудов, тромбозы и эмболии, повреждение и инфицирование окружающих тканей, сепсис.
Нарушение водно-солевого баланса (из-за несовершенства функциональных систем организма).
Перегрузка объёмом вводимых растворов (из-за сложности расчётов и коррекции водно-солевого баланса).
Существуют различные методики расчёта питания для недоношенных детей:
Формула Ромелля определяет суточное количество пищи в первые 10 дней жизни: (10+n) x m:100, где n-число дней жизни, m-масса ребёнка в граммах, с 11 дня суточная потребность в молоке составляет 1/7 массы тела, а к концу первого месяца-1/5 массы тела.
Принципы медикаментозного лечения недоношенных детей.
При проведении лечения недоношенных детей, особенно с низкой массой тела, необходимо соблюдать тактику двигательного покоя. Чрезмерная стимуляция таких детей в первые дни и недели жизни, интенсивная и инфузионная терапия (без автоматических дозаторов) могут привести к ухудшению состояния. Количество внутримышечных инъекций должно соответствовать возможностям ребёнка. Нельзя вводить недоношенным детям при внутримышечной инъекции больше 0,5 мл раствора лекарственного препарата. Преимущественное место введения – средняя треть наружно- боковой поверхности бедра.
Критерии выписки недоношенного ребёнка из стационара.
Масса тела должна быть не менее 2500 г при постоянной динамике.
Способность удерживать постоянную температуру тела.
Наличие выраженных физиологических рефлексов.
Устойчивость всех жизненно важных функциональных систем.
III этап. Динамическое наблюдение в условиях детской поликлиники.
После выписки из стационара ребёнка на следующий день посещают на дому участковый врач и медицинская сестра.
Учитывая, что третий этап выхаживания недоношенного проходит в семье, основная часть забот и ответственности ложится на родителей ребёнка.
Приступая к созданию индивидуальной программы реабилитации, врач и сестра выясняют уровень подготовленности семьи к уходу за недоношенным ребёнком.
Необходимо объяснить родителям, что если ребёнку в дальнейшем будут созданы оптимальные условия жизни в семье, обеспечен хороший уход, то уже к концу первого года жизни малыш сможет догнать своих сверстников в физическом и умственном отношении (исключение составляют глубоко недоношенные дети).
Интервьюирование матери: выясняется семейно-наследственный анамнез, течение беременности и родов. Изучается выписной эпикриз, выявляются проблемы семьи, связанные с рождением недоношенного ребёнка, уровень обучённости родителей уходу за ним.
Осмотр ребёнка: физикальное обследование ребёнка, оценка состояния, поведения, выявление настоящих и потенциальных проблем, нарушенных жизненно-важных потребностей.
Осмотр матери: скрининг-опрос, направленный на выяснение самочувствия матери, определение состояния соматического и психического здоровья, характера питания, лактации, оценка состояния молочных желез.
Определение социально-экономического статуса семьи и потребности в социальной и правовой помощи.
Оказание консультативной помощи (по организации ухода, режима сна и лактации, адекватного вскармливания ребёнка).
Психологическая поддержка (помощь родителям увидеть перспективу развития здоровья ребёнка, приглашение к взаимодействию и сотрудничеству и пр.).
Вовлечение членов семьи в обсуждение программы реабилитации.
Обучение родителей технологии оценки физического и психического развития, телесного и эмоционального общения с ребёнком.
Совместно с врачом составляется программа реабилитации, планируются сестринские действия.
Возможные проблемы родителей ребёнка:
Стресс и переживания в связи с преждевременными родами;
Беспокойство и тревога за ребёнка;
Чувство беспомощности;
Дефицит знаний и навыков ухода за ребёнком;
Высокий риск развития гипогалактии;
Отсутствие грудного молока у матери;
Дефицит семейной поддержки;
Поиски виновных в преждевременном рождении ребёнка;
Ситуационный кризис в семье.
Кормящая женщина для сохранения лактации должна придерживаться правильного распорядка дня, который предполагает достаточный сон, пребывание на свежем воздухе, рациональное питание, психоэмоциональный комфорт в семье, умеренную физическую нагрузку.
Полноценное питание лактирующей женщины может быть обеспечено при ежедневном минимальном наборе продуктов: 150-200 г мяса или рыбы, 50 г сливочного масла, 20-30 г сыра, одного яйца, 0,5 л молока, 800 г овощей и фруктов, 300-500 г хлеба. Помимо этого, в пищевой рацион необходимо включить: молочнокислые продукты (биокефир, йогурт, творог), соки, спелые фрукты, ягоды, различные крупы (гречневая, овсяная, рисовая), орехи. Нужно исключить из рациона: чеснок, лук, острые приправы (они ухудшают вкус молока), крепкий кофе, алкогольные напитки.
Количество употребляемой жидкости не должно превышать 2,5 литров в сутки (при этом 0,5-1 л должен приходиться на долю молока или молочных продуктов).
При наличии грудного молока использовать режим свободно кормления, убедить мать в необходимости частого прикладывания ребёнка к груди, так как это стимулирует лактацию и развивает сосательный рефлекс у младенца. Не следует ограничивать продолжительность кормления ребёнка, она может колебаться в разное время суток. В ночном кормлении ребёнок нуждается до тех пор, пока не сможет высасывать нужный ему объём молока днём. После установления лактации и активного сосания, при положительной динамике нарастания массы тела, ребёнка можно перевести на 6-ти разовый режим кормления.
2. При недостатке грудного молока использовать режим смешанного вскармливания . Докорм при смешанном вскармливании проводят специализированными адаптированными смесями (Хумана-О, Фрисопре, Энфелак, Ненатал, Алпрем, Детолакт-ММ, Новолакт и др.) в течение первых 2-3-х месяцев. Затем переходят на вскармливание адаптированными смесями для детей первого полугодия, а после 6 месяцев- на смеси для детей второго полугодия. При хорошей индивидуальной переносимости целесообразно использование смесей одной фирмы-производителя. Это снижает риск развития пищевой аллергии и повышает эффективность вскармливания. Выбор адаптированной смеси для докорма порекомендует врач, а сестра должна обучить родителей технологии приготовления и хранения смесей и правилам кормления. При смешанном вскармливании докорм проводится после кормления грудью с помощью ложечки или из бутылочки (соска должна быть мягкой, имитировать форму грудного соска, иметь отверстие, адекватное сосательным усилиям ребёнка).
3. При отсутствии грудного молока использовать режим искусственного вскармливания . Проводится 6-ти разовое кормление, адаптированной смесью, рекомендованной врачом.
Необходимо особое внимание обратить на усвоение пищи ребёнком (срыгивания, вздутие живота, изменение характера стула).
Обучение родителей особенностям ухода за недоношенным ребёнком.
Температурный режим комнаты , где находится ребёнок, необходимо в начале поддерживать в пределах 24-26 о С, постепенно снижать до 22-20 о С.
Техника проведения гигиенической ванны : температура воздуха в помещении где проводится купание ребёнка должна быть не ниже 25 о С. Гигиенические ванны проводят ежедневно, вначале продолжительность ванны составляет 5-7 минут (температура воды 38,0-38,5 о С, затем её постепенно снижают, со второго месяца жизни до 37,0-36,0 о С, к концу второго полугодия до 34,0-32,0 о С).
Лечебные ванны при раздражённой коже проводятся с настоями из трав: череды, шалфея, ромашки, зверобоя и др. (2-3 столовых ложки заливают 1 литром кипящей воды, настаивают в течение 15-20 минут, процеживают и добавляют в ванну с кипячёной водой). Бельё для обсушивания и пеленания ребёнка должно быть гигроскопичным и предварительно подогретым.
Большую роль предупреждения перегревания и переохлаждения играет одежда недоношенного ребёнка. Бельё должно быть из мягких, тонких натуральных гигроскопичных тканей, без грубых швов, рубцов пуговиц. Одежда должна быть многослойной, а пеленание- свободным.Тренирующие методы закаливания (снижение температуры воды, контрастные обливания после купания, воздушные ванны) начинают применять в зависимости от степени зрелости, индивидуальных особенностей и состояния здоровья ребёнка.
Выкладывание на живот проводят с первого дня пребывания ребёнка дома. Выкладывать рекомендуют на жёсткую поверхность 3-4 раза в день перед кормлением.
Воздушные ванны начинают проводить с 1,5-3 месяцев по 1-3 минуты 3-4 раза в день, постепенно увеличивая время до 10-15 минут в сочетании с поглаживающим массажем. С 4-х месяцев начинают активнее вводить другие элементы закаливания: контрастные обливания после купания, увеличивают продолжительность воздушных ванн.
Поглаживающий массаж начинают с 1-1,5 месяцев, с 2-3 месяцев постепенно вводят другие приёмы – растирание, разминание, пассивные движения рук и ног. Во втором полугодии массаж и гимнастика проводятся по тем же комплексам, что и доношенным детям. Для улучшения координации мелких движений, ребёнку предлагаются игры с мелкими предметами (перебирание нитей бус, косточек на счетах, складывание пирамидок и др.).
Обучение родителей технологии психоэмоционального общения с ребёнком.
На ранних этапах рекомендуется выхаживание недоношенного непосредственно на груди матери («метод кенгуру») и лишь на непродолжительное время он помещается в кровати. При этом создаётся непосредственный контакт ребёнка с кожей матери, что обеспечивает поддержание у него постоянной температуры тела, облегчается процесс вскармливания, увеличивается его продолжительность, улучшается лактация грудного молока. Помимо этого, непосредственная близость матери с ребёнком позволяет постоянно следить за его состоянием.
В последующем, нужно убедить маму чаще брать ребёнка на руки, прикасаться к нему, используя язык телесного общения, постоянно общаться и разговаривать с ним ласковым голосом, тихо напевать ему песенки.
Медицинская сестра помогает родителям реально оценивать физическое и психическое развитие ребёнка, принимать его таким, какой он есть, увидеть его достижения и перспективы. Советует поддерживать в семье атмосферу эмоционального комфорта (своевременно уходить от напряжённости, избегать бурного проявления эмоций), активно взаимодействовать друг с другом, уделять ребёнку как можно больше внимания, подбирать игрушки и игры по возрасту, постоянно заниматься с ним.
Особенности физического и нервно-психического развития недоношенного ребёнка:
Большая потеря первоначальной массы тела (9-14%).
Низкая прибавка массы тела в 1-й месяц жизни. Последующая ежемесячная прибавка массы тела до года в среднем должна быть больше, чем у доношенных детей.
Ежемесячная прибавка роста у недоношенных больше, чем у доношенных детей (в среднем она составляет 2,5-3 см.).
Окружность головы в первые 2 месяца больше окружности груди на 3-4 см, к концу 1-го года жизни окружность головы равна 43-46 см, окружность груди 41- 46 см.
Более позднее прорезывание зубов (в среднем начинается в 8-10 месяцев).
Появление психомоторных навыков на первом году жизни может задерживаться (зрительное и слуховое сосредоточение, целенаправленное движение рук, способность сидеть, стоять, ходить, говорить), особенно у детей с массой тела при рождении от 1000 до 1500 г на 2-3 месяца, с массой тела от 1500 до 2000 г до 1,5 месяцев.
Большинство детей с массой тела при рождении 2500 г догоняют своих доношенных сверстников к году, а глубоко недоношенные дети сравниваются с ними к 2-3-м годам. Нервно-психическое развитие ребёнка зависит от течения анте- и постнатальном периодов, от степени недоношенности, характера поражения ЦНС, проводимых корригирующих и реабилитационных мероприятий.
Индивидуальная программа реабилитации и схема динамического наблюдения за недоношенным ребёнком:
Постоянный контроль весоростовых показателей.
Ежемесячная оценка физического и психомоторного развития.
Регулярная оценка функционального состояния органов и систем (кожи, слизистых, опорно-двигательного аппарата, органов зрения и слуха и др.).
Контроль и коррекция питания ребёнка соответственно функциональным возможностям и возрасту.
Своевременная профилактика рахита, анемии.
Обучение и консультирование родителей комплексам массажа и гимнастики.
Вакцинация по индивидуальному календарю.
Осмотр ребёнка педиатром и специалистами (офтальмологом, отоларингологом, невропатологом, стоматологом, ортопедом) в декретированные сроки.
Лабораторное исследование анализов крови, мочи в декретированные сроки и по необходимости.
Недоношенный ребёнок должен состоять на диспансерном учёте во II группе здоровья (группа риска) в течение двух лет. Один раз в три месяца, а по показаниям чаще, ребёнка осматривает невропатолог, офтальмолог. 1 раз в 6 месяцев – отоларинголог. В возрасте 1-го и 3-х месяцев- ортопед. На втором и третьем году жизни необходимы консультации- детского психиатра, логопеда, эндокринолога, гастроэнтеролога.
Прогноз.
За последние годы в связи с появлением новых технологий выхаживания недоношенных детей, снизились показатели их смертности.
Прогноз при массе тела недоношенного ребёнка 1500 г менее благоприятный. У этих детей более высокая смертность от присоединения вторичных инфекций. Чаще встречается патология органов зрения (миопия, астигматизм, косоглазие- 25 %) и органов слуха (тугоухость- 4 %). У них нередко диагностируются неврологические изменения различной степени выраженности (вегето-сосудистые расстройства, судорожный, гипертензионно-гидроцефальный синдром, детский церебральный паралич). Возможно формирование стойких психопатологических синдромов.
