Печальные истории пациенток, страдающих привычным невынашиванием, выглядят примерно одинаково. Их беременности прерываются одна за другой - примерно на одном и том же критическом сроке. После нескольких неудачных попыток выносить ребенка у женщины появляется ощущение безысходности, неуверенность в себе, а порой и чувство вины. Такое психологическое состояние только усугубляет ситуацию и может стать одной из причин следующих выкидышей. Сможет ли женщина выйти из этого порочного круга? Во многом это зависит от нее самой.
Для начала определим предмет нашего разговора. Российские гинекологи ставят диагноз "привычное невынашивание" в том случае, если у пациентки не менее двух раз происходит самопроизвольное прерывание . В некоторых других странах (например, в США) привычным считается невынашивание, которое повторилось как минимум трижды.
Чаще всего беременность прерывается в первом триместре. происходит выкидыш, а после этого срока - преждевременные роды, при которых у ребенка есть все шансы выжить. В этой статье речь пойдет о случаях привычного прерывания беременности на сроке до 28 недель.
Если причиной однократного выкидыша обычно становятся какие-либо "внешние" факторы: неблагоприятные для беременности условия жизни (сложные взаимоотношения в семье, напряженный график работы и т.д.), стресс, чрезмерные физические нагрузки (например, поднятие тяжестей), некоторые биологические факторы (например, возраст до 18 и после 35 лет), то в случае привычного невынашивания беременности на первый план чаще всего выходят аспекты, связанные с состоянием здоровья женщины. Необходимо также отметить, что это состояние никогда не бывает обусловлено какой-либо одной причиной: всегда есть как минимум два фактора, приводящих к печальному исходу.
Чтобы выявить причины привычного невынашивания, врач поинтересуется, есть ли у женщины какие-либо общие заболевания, а также уточнит гинекологический анамнез, включающий сведения о перенесенных воспалительных заболеваниях, искусственных абортах и других вмешательствах, число выкидышей, сроки прерывания беременностей, назначенное лечение и т.д. Но поможет расставить точки над "i" лишь дополнительное медицинское обследование, которое, в зависимости от конкретной ситуации, может включать в себя следующие диагностические процедуры:
Постоянное эмоциональное напряжение из-за повторных выкидышей не только неблагоприятно сказывается на психологическом состоянии женщины, но и ухудшает ее физическое здоровье, вплоть до развития бесплодия. Поэтому в такой ситуации можно посоветовать на время оставить попытки стать мамой и отдохнуть, восстановить душевное равновесие - например, уехать в отпуск и сменить обстановку. В ряде случаев приходится прибегать к помощи психотерапевта и успокаивающим препаратам, помогающим снять тревогу. Иногда легкие седативные препараты назначают и после наступления беременности, чтобы снять психическое напряжение женщины во время критических сроков.
Очень важно не вступать в следующую беременность без обследования и без предварительной подготовки, так как велика опасность повторных потерь, тем более что во время очередной беременности сложнее выяснить причину предыдущих выкидышей.
В течение как минимум 6 месяцев (а лучше - 1 года) после последнего выкидыша партнерам следует использовать средства контрацепции. Во-первых, это поможет женщине прийти в себя, успокоиться, а во-вторых, за это время она сможет обследоваться, выяснить, что является причиной повторяющихся неудач, и пройти необходимое восстановительное лечение. Такая целенаправленная подготовка ведет к снижению объема медикаментозного лечения во время беременности, что важно для плода. При минимальных признаках угрозы прерывания, а также в те периоды, когда происходили предыдущие выкидыши, необходима госпитализация в стационар. Во время беременности рекомендуется избегать физических нагрузок.
К сожалению, бывает так, что женщины обращаются за медицинской помощью только после нескольких неудачных беременностей. Не надо пытаться в одиночку бороться с природой и испытывать судьбу. Сразу же после первой постигшей женщину неудачи ей необходимо обратиться к специалистам и начать обследоваться, чтобы по возможности избежать повторения трагедии, ведь современный арсенал врачебной помощи в большинстве подобных случаев обеспечивает благополучное рождение доношенного ребенка.
1 Истмико-цервикальная недостаточность - состояние, когда перешеек (по-латыни "истмус") и шейка ("цервекс") матки не справляется с возрастающей нагрузкой (растущий плод, околоплодные воды) и начинает преждевременно раскрываться.
2 Рентгенологический метод исследования, позволяющий получить представление о внутренних контурах матки и просвете маточных труб.
3 Осмотр полости матки с помощью оптических приборов.
Жасмина Мирзоян,
акушер-гинеколог, к.м.н., Медицинский центр "Столица-2"
Обсуждение
2 неразвивающиеся беременности.Кто может подсказать хорошего специалиста в Москве,занимающегося этой проблемой.После 1-ой беременности обследовалась,врач дал добро на беременность...но вновь замершая,все время на одном сроке 8 нед при 13 неделях по моим подсчетам.
11.05.2003 21:24:17, ИринаА когда все пройдено, и в самом солидном мед. учреждении города ничего не могут сказать - это как понять?
18.03.2003 16:25:43, КаринаНичиго нового и полезного. Присоединяюсь к мнению предыдущих читательниц.
14.03.2003 14:47:26, ЛилияК сожалению, создается впечатление, что следование по медицинским исследовательским кругам может дать результат. В статье вынесены на первый план исследования, проводимые везде и в одной и той же последовательности.....Но, к сожалению, на практике женщина попадает в адские жернова анализов и внятно объяснить причины произошедшего может далеко не каждый врач....
Важный, очень важный аспект - переживание потери и чувство одиночества.
Статья не дает никакой ценной и нужной информации.
12.03.2003 16:19:59, Участвовала
Комментировать статью "Привычное невынашивание беременности"
С моим " привычным невынашиванием ", я наблюдаюсь у Гузова. Проблема та же- привычное невынашивание. Вот подыскиваю центр в котором наблюдаться.
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) – самая распространенная внутриутробная инфекция, одна из причин невынашивания беременности и возникновения врождённых патологий. В России носителями вируса являются 90%-95% будущих мам, у многих из которых заболевание протекает практически бессимптомно. Василий Шахгильдян, к.м.н., старший научный сотрудник, федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора: «Цитомегаловирус...
В первом триместре беременности обязательно назначают ультразвуковое исследование, которое позволяет оценить внутриутробное состояние и развитие малыша. Во втором триместре ультразвуковое исследование и доплерометрия позволяют оценить состояние плода и плаценты. В третьем триместре ультразвуковое исследование, доплерометрия, антенатальная кардиотокография дают возможность оценить состояние функциональное состояние плода и кровоток в плаценте. Инвазивные методы исследования (кордоцентез...
Обсуждение
Есть ли шанс у женщины, которой поставили диагноз гепатит, родить здорового ребенка? Или такой диагноз обязательно будет и у малыша?
Амниоцентез, то есть прокол пузыря и забор околоплодной жидкости, не является необходимым исследованием при гепатите С у мамы. Его назначают при подозрении на врожденные пороки развития, в том числе генетические заболевания. Гепатит С оказывает влияние на течение беременности и плод, однако, не провоцирует формирование врожденных пороков развития
«Brainy is the new sexy» – эти слова из популярнейшего сериала телекомпании BBC «Шерлок» сегодня у всех на устах. Быть умным – модно и сексуально. Белла из «Сумеречной» саги выбрала интеллектуала Эдварда, а красотка Пенни из «Теории Большого взрыва» - «ботаника» Леонарда. И таких примеров – множество! Оглянитесь вокруг и вы увидите, что миллионы девушек и женщин по всему миру выбирают умных мужчин! Активные, целеустремленные интеллектуалы покоряют мир. И как же нелепо на этом фоне выглядит...
О том, как подготовиться к родам думает примерно 20% беременных женщин, а о том, как подготовиться к зачатию – примерно 10 %.На сайте собраны самые полные материалы по беременности, родами воспитанию детей. В основном сознательно к этому готовятся те пары у которых оно не происходит само по себе, т.е. вероятно бесплодие. Но существуют вопросы, которые связаны с подготовкой к сознательному зачатию и напрямую не связаны с лечением и медицинскими диагнозами. Существует мнение, что детки сами...
Света (Светоч) большое спасибо)))) Пришло то, что я ждала очень) Это куртка-пуховик, которого уже, к сожалению, нет на сайте и шапку под пуховик и такой же шарфик, как и шапка)))) Утром сегодня забрала, а уже днем мы все это протестировали))) КРУТО! Мне очень понравилось!!!)) Вот фото-хвастик небольшой: Рост модели 126 см. Куртка прямо вот, как влитая. Но на этот год) На более и не надо. Материал внутри (спина и грудь) - флис, рукава-синтепон не толстый. В общем, после часа ползания и...
Олеся Тверитинова | Заведующая отделением гинекологии Клинико-диагностического центра МЕДСИ Рассказывает, стоит ли беременным женщинам избегать пищевых добавок. "Если говорить о том, насколько полезны и эффективны добавки для беременных, или будущей матери достаточно придерживаться просто сбалансированного рациона, следует помнить, что при беременности нагрузка на организм увеличивается. В свою очередь, витаминные препараты восполняют дефицит витаминов и минералов в организме. Поэтому при...
1. Одним из первых признаков беременности является прекращение менструации. Конечно, прекращение менструации, а точнее – задержка – может возникнуть и в силу каких-то других причин – не связанных с беременностью (например, вследствие болезни, малокровия. Или вследствие сильных душевных потрясений, переживаний, а также вследствие резкой смены обстановки и т.д.), однако никогда не лишним будет пройти медицинский осмотр. 2. Утренняя тошнота – признак несколько более поздний. Начинается примерно...
Одним из самых распространённых среди молодых мам мифов является невозможность забеременеть во время кормления ребёнка. Данное заблуждение приводит к огромному количеству незапланированных беременностей в течение 2-х лет после рождения первого ребёнка: 10% российских женщин делает аборт уже в первый год после родов! Мнение о невозможности забеременеть во время кормления ребёнка, действительно, имеет свои основания, однако, соответствует действительности только в течение первых 6 месяцев после...
Моя подруга в юности раза 3 срывала берменность совсем на небольшом сроке и развилось привычное невынашивание.
Обсуждение
А ты уверена что это был именно выкидыш? Что-то срок уж очень маленький чтобы вообще диагностировать беременность. Если все таки выкидыш то нужно сначала узнать его причину а потом уже опять планировать, чтобы не повторилось. Моя подруга в юности раза 3 срывала берменность совсем на небольшом сроке и развилось привычное невынашивание. Когда стала планировать было несколько выкидышей именно на небольшом сроке. Подождать с планированием советуют именно для того чтобы убедился что цикл восстановился. Здоровье то у всех разное. Есть женщины которые и после аборта берменеют в первом же цикле и нормально вынашивают и рожают, это как лотерея. Но лучше не рисковать.
Так выкидыш или задержка? Если 3 дня задержки даже при наличии полосатых тестов, а потом обычные менсы начались, то ничего ждать не надо и выкидышем это не считается.
Два - привычное невынашивание. Тань, после двух - это уже ПРИВЫЧНОЕ невынашивание. По кр мере у меня так и стоит.
Обсуждение
еще раз сочувствую! мне сказали, что если ЗБ первая (и надеюсь единственная), то речь о невынашивании еще не идет и обследоваться не нужно. Мне после ЗБ назначили ОК минимум на 3 месяца, потом УЗИ и осмотр матки. А какие анализы ты сдаешь??? мне врач говорила, что в первые 3 месяца бесполезно многие анализы сдавать
очень сочувствую что так получилось:((((((((((((((((держись! все будет хорошо @@
Я бы полгода ждала бы, чтобы восстановиться, обследоваться и успокоиться полностью. т.к. у меня лично крыша съезжать начала сначалу сразу, потом затишье было, а потом, месяца через 3 накрыло по полной:(через полгода как-то уже все не так остро. А для бер-ти важен положительный настрой
У меня подруга, привычное невынашивание беременности, уже больше 5 выкидышей на сроке 11-13 недель.
д.м.н., проф. Сидельникова В.М., руководитель отделения профилактики и терапии невынашивания беременности
ГУ НЦ АГ и П РАМН РФ
По определению ВОЗ, привычным выкидышем принято считать наличие в анамнезе у женщины подряд трех и более самопроизвольных прерываний беременности в сроках до 22 недель. Большинство специалистов, занимающихся проблемой невынашивания в настоящее время приходят к выводу, что достаточно двух последовательных выкидышей, чтобы отнести супружескую пару к категории привычного выкидыша с последующим обязательным обследованием и проведением комплекса мер по подготовке к беременности.
В структуре привычных потерь беременности выделяют генетические, анатомические, эндокринные, инфекционные и иммунологические факторы.
Генетические факторы
Среди причин привычного невынашивания составляют 3-6%. При ранних потерях беременности аномалии кариотипа родителей, по нашим данным, наблюдаются в 8,8% случаев.
Вероятность рождения ребенка с несбалансированными хромосомными аномалиями при наличии в кариотипе одного из родителей сбалансированных хромосомных перестроек составляет 1-15%. Различие данных связано с характером перестроек, размерами вовлеченных сегментов, полом носителя, семейным анамнезом.
При наличии в супружеской паре патологического кариотипа даже у одного из родителей, рекомендуется проведение пренатальной диагностики во время беременности — биопсии хориона или амниоцентеза — ввиду высокого риска нарушений у плода.
Анатомические факторы
К анатомическим факторам привычного невынашивания беременности относят: врожденные аномалии развития матки (полное удвоение матки, двурогая, седловидная, однорогая матка, частичная или полная внутриматочная перегородка), приобретенные анатомические дефекты, внутриматочные синехии (синдром Ашермана), субмукозную миому матки, истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН).
Частота анатомических аномалий у пациенток с привычным выкидышем колеблется в пределах 10-16%.
При анатомической патологии матки чаще отмечают поздние прерывания беременности, преждевременные роды, однако при имплантации на внутриматочной перегородке или вблизи миоматозного узла могут быть и ранние прерывания беременности.
При пороках развития матки необходимо обращать внимание на патологию мочевыводящих путей (часто сопутствующую врожденным аномалиям) и характер становления менструальной функции (указания на гематометру при функционирующем рудиментарном роге матки).
Для ИЦН патогномоничным признаком является самопроизвольное прерывание беременности во II триместре или ранние преждевременные роды, происходящие относительно быстро и малоболезненно.
У пациенток высокого риска (страдающих привычным невынашиванием беременности во II триместре) мониторинг состояния шейки матки должен проводится с 12 недели беременности каждые 2 нед.
Наиболее распространенными методиками хирургической коррекции ИЦН являются наложение швов по методу McDonald в модификациях, П-образный шов по Любимовой. Исследования последних лет показали, что зашивание шейки матки у женщин с ИЦН снижает частоту очень ранних и ранних преждевременных родов до 33 недель беременности. Вместе с тем отмечено, что таким пациенткам требуется назначение токолитических препаратов, антибактериальная терапия.
Подготовка к беременности пациенток с привычным невынашиванием беременности в связи с ИЦН должна начинаться с лечения хронического эндометрита и нормализации микрофлоры влагалища. Проводится индивидуальный подбор антибактериальных препаратов с последующей оценкой эффективности лечения по результатам бактериологического исследования, ПЦР диагностики, микроскопии влагалищного отделяемого.
Антибактериальная терапия показана также для лечения и профилактики инфекционных осложнений при ИЦН. Назначают антибиотики, разрешенные к применению в акушерской практике, с учетом чувствительности микроорганизмов: амоксициллин/клавуланат (внутрь), ампициллин (внутрь или в/м), джозамицин (внутрь), карбенициллин, цефазолин, цефиксим или цефотаксим (в/м).
Вместе с антибиотиками для обработки влагалища и швов интравагинально применяют антисептики и другие противомикробные ЛС: мирамистин, нифурантел, пероксида водород, однокомпонентные или комбинированные препараты с клотримазолом, метронидазолом, миконазолом и др.
При острых вирусных инфекциях или рецидивах вирусных заболеваний показано введение иммуноглобулина человека нормального (в/в капельно). Противопоказаниями для этого являются индивидуальная непереносимость, низкий уровень иммуноглобулинов А. К побочным эффектам иммуноглобулинов относятся познабливание, головная боль, повышение температуры. Для снятия или уменьшения этих симптомов рекомендуются антигистаминные препараты, метамизол натрия. Препараты рекомбинантных интерферонов (интерферон альфа-2b, в т.ч. в комбинации с иммуноглобулином человека нормальным) в виде ректальных форм оказывают противовирусное, иммуномодулирующее действие, усиливают эффект антибиотиков.
Дополнительное лечение при ИЦН включает также назначение токолитических средств, проведение профилактики плацентарной недостаточности, витаминотерапию.
Эндокринные факторы
По данным разных авторов, эндокринные причины невынашивания беременности составляют от 8 до 20%. Наиболее значимыми из них являются: недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), гиперсекреция ЛГ, гиперандрогения, дисфункция щитовидной железы, сахарный диабет.
При диагностике НЛФ необходимо выявить причину подобных нарушений. Коррекция НЛФ проводится в двух возможных направлениях — циклическая гормональная терапия и стимуляция овуляции.
При диагностике избыточного содержания андрогенов (яичниковых или надпочечниковых) у пациенток с привычным невынашиванием беременности, связанным с НЛФ показано медикаментозное лечение с учетом воздействия андрогенов на полноценность овуляции и состояние эндометрия. Лечение яичниковой гиперандрогении включает: снижение массы тела, снижение инсулинрезистентности назначением метформина в суточной дозе 1500 мг (продолжительность терапии — 3-6 мес) и стимуляцию овуляции. Стимуляция овуляции проводится кломифеном в течение 3 циклов, после чего рекомендуется перерыв в течение 3 менструальных циклов с гестагенной поддержкой (дидрогестерон, прогестерон) и решение вопроса либо о повторной стимуляции овуляции, либо об оперативном лечении.
Ведение беременности должно сопровождаться гестагенной поддержкой до 16 недель беременности, дексаметазон назначается только в I триместре беременности. Обязателен мониторинг для своевременной диагностики ИЦН и, при необходимости, — хирургическая коррекция ИЦН.
Надпочечниковая гиперандрогения — аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, обусловленное генетическими дефектами ферментов стероидогенеза. Передача гена адреногенитального синдрома (АГС) плоду ведет к повышению собственных андрогенов плода и вирилизации девочки.
Патогномоничным признаком заболевания вне беременности является увеличение концентрации в плазме крови 17-оксипрогестерона (17-ОП).
Основным методом лечения гиперандрогении, обусловленной дефицитом фермента 21-гидроксилазы, является терапия глюкокортикоидами с целью подавления избыточной секреции андрогенов, при которой нарушаются нормальные процессы фолликулогенеза в яичниках, что приводит к НЛФ и неполноценной имплантации. В этой ситуации использование дексаметазона (который в отличие от преднизолона способен проникать через плацентарный барьер и снижать уровни андрогенов) проводится для предотвращения неблагоприятного воздействия андрогенов на плод.
Лечение дексаметазоном назначается до наступления беременности в начальной дозе 0,25 мг и продолжается в индивидуально подобранной дозе (от 0,5 до 1 мг) в течение всей беременности.
Необходимо проводить пренатальную диагностику: в 17-18 недель беременности в крови матери определяется уровень 17-ОП. При повышенном уровне гормона в крови определяют его концентрацию в амниотической жидкости. Если содержание 17-ОП в амниотической жидкости повышено, диагностируют АГС у плода. К сожалению, по уровню 17-ОП в околоплодных водах невозможно определить степень тяжести АГС. Вопрос о сохранении беременности в данной ситуации решают родители.
Если отец ребенка является носителем гена АГС и в семье были случаи рождения детей с АГС, то пациентка даже без надпочечниковой гиперандрогении получает дексаметазон в интересах плода, для предотвращения вирилизации плода женского пола. На 17-18 неделе беременности после определения половой принадлежности плода и экспрессии гена АГС (по результатам амниоцентеза) принимают решение: если плод — девочка, больная АГС, лечение продолжают до конца беременности, если плод — мальчик или девочка, не являющиеся носителями гена АГС, прием дексаметазона можно отменить.
Иммунологические факторы
В настоящее время известно, что до 80% всех ранее необъяснимых случаев повторных потерь беременности связано с иммунологическими нарушениями. Выделяют аутоиммунные и аллоиммунные нарушения, ведущие к привычному невынашиванию беременности.
При аутоиммунных процессах предметом агрессии иммунной системы становятся собственные ткани материнского организма, т.е. имеет место направленность иммунного ответа против собственных антигенов. В этой ситуации плод страдает вторично в результате повреждения материнских тканей.
При аллоиммунных нарушениях иммунный ответ женщины направлен против антигенов эмбриона/плода, полученных от отца и являющихся потенциально чужеродными для организма матери.
Общепризнанным аутоиммунным состоянием, ведущим к гибели эмбриона/плода, в настоящее время остается антифосфолипидный синдром (АФС). Среди пациенток с привычным невынашиванием беременности АФС составляет 27-42%, без лечения гибель эмбриона/плода наблюдается у 85-90% женщин, имеющих аутоантитела к фосфолипидам.
Выделяют первичный и вторичный АФС. Развитие вторичного АФС ассоциировано с аутоиммунными, онкологическими, инфекционными заболеваниями.
Ряд авторов выделяет т.н. катастрофический АФС, характеризующийся внезапно возникающей и быстро развивающейся полиорганной недостаточностью чаще всего в ответ на провоцирующие факторы (инфекционные заболевания или оперативные вмешательства).
Клинические критерии АФС:
Наличие в анамнезе венозных, артериальных тромбозов;
Одна или более необъяснимая антенатальная гибель морфологически нормального плода;
Одни и более преждевременные роды морфологически нормальным плодом до 34 недель беременности в связи с тяжелым течением преэклампсии или выраженной плацентарной недостаточностью;
Три и более необъяснимых самопроизвольных выкидыша до 10 недель беременности.
Лабораторные критерии АФС:
Выявление в крови антикардиолипиновых антител IgG и/или IgM в среднем или высоком титре, как минимум, двукратно, с интервалом в 6 нед;
Определение волчаночного антикоагулянта в плазме, как минимум, двукратно с интервалом — минимум 6 нед по методикам согласно рекомендациям Международного общества тромбоза и гемостаза.
Эти методики включают следующие этапы:
Установление факта удлинения фосфолипидзависимой фазы свертывания плазмы по результатам таких скрининговых тестов, как АЧТВ, каолиновое время, тест Рассела с разведением, ПВ с разведением;
Невозможность откорректировать удлиненное время скрининговых тестов путем смешивания с нормальной бестромбоцитарной плазмой;
Укорочение времени скрининговых тестов или его нормализация после добавления в исследуемую плазму избытка фосфолипидов, и исключение других коагулопатий, например наличия ингибитора фактора VIII или гепарина.
Терапия при беременности включает: назначение глюкокортикоидов в низких дозах — 5-15 мг/сут (в пересчете на преднизолон); коррекцию гемостазиологических нарушений антиагрегантами и антикоагулянтами; профилактику реактивации вирусной инфекции при носительстве вируса простого герпеса типа II и ЦМВ, введение иммуноглобулина (в/в); профилактику и лечение плацентарной недостаточности; лечебный плазмаферез (по показаниям).
Использование низких доз глюкокортикоидов преследует цель предотвращения тромбофилических реакций как у матери, так и у плода в связи с трансплацентарным переходом антифосфолипидных аутоантител.
К аллоиммунным факторам привычного выкидыша относят наличие антител к ХГ, наблюдающееся в сыворотке 26,7% женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности. Механизм действия антител, вероятно, состоит не только в предупреждении связывания ХГ с рецепторами желтого тела яичников, но и в прямом повреждающем влиянии на клетки эмбриональной трофэктодермы.
Лечение пациенток с сенсибилизацией к ХГ состоит в коррекции тромбофилии низкомолекулярными гепаринами под контролем гемостазиограммы и назначении глюкокортикоидной терапии в дозах 5-15 мг/сут (в пересчете на преднизолон). Лечение должно начинаться в I триместре беременности, т.к. пик выработки ХГ и, как следствие, антител приходится на первые недели беременности.
К другим аллоиммунным процессам, ведущим к отторжению плода относят:
Наличие у супругов повышенного количества (более 3) общих антигенов системы главного комплекса гистосовместимости (часто наблюдается при родственных браках);
Низкий уровень блокирующих факторов в сыворотке матери;
Повышенное содержание естественных киллерных клеток (NK-клеток CD-56+, CD-16+) в эндометрии и периферической крови матери как вне, так и во время беременности;
Высокие уровни ряда цитокинов, в частности гамма-интерферона, фактора некроза опухоли-альфа, ИЛ-1, -2 в эндометрии и сыворотке.
В настоящее время данные аллоиммунные факторы, ведущие к ранним потерям беременности, и пути коррекции вышеуказанных состояний находятся в стадии изучения.
К тромбофилическим состояниям во время беременности, приводящим к привычному невынашиванию, относятся следующие формы генетически обусловленных тромбофилий: дефицит антитромбина III; мутация фактора V (лейденовская мутация); дефицит протеина С; дефицит протеина S; мутация гена протромбина G20210A; гипергомоцистеинемия. Обследование на наследственную тромбофилию проводят при наличии в семейном анамнезе тромбоэмболии в возрасте до 40 лет у родственников; при неясных эпизодах венозных и/или артериальных тромбозов в возрасте 40 лет; рецидивирующих тромбозах у пациенток и ближайших родственников; тромбоэмболических осложнениях при беременности; после родов при использовании гормональной контрацепции (повторные потери беременности, мертворождения, задержка внутриутробного развития плода, отслойка плаценты, раннее начало преэклампсии, HELLP-синдром).
Лечение проводится антиагрегантами, антикоагулянтами, при гипергомоцистеинемии — назначением фолиевой кислоты, витаминов группы В.
Инфекционные факторы
Для инфекционного генеза невынашивания беременности более характерны поздние выкидыши и преждевременные роды. Около 40% преждевременных родов и около 80% случаев преждевременного излития околоплодных вод обусловлены инфекционным фактором. Однако и ранние привычные потери беременности могут быть обусловлены воздействием инфекции, формированием хронического эндометрита с высоким уровнем активированных иммунных клеток.
При беременности необходим контроль состояния биоценоза влагалища, микробиологический и вирусологический контроль. В I триместре беременности у пациенток с инфекционным генезом невынашивания методом выбора является иммуноглобулинотерапия (10% иммуноглобулин человека нормальный для в/в введения по 50 мл, через день, 3 раза).
Во II и III триместрах беременности проводятся повторные курсы иммуноглобулинотерапии, возможно введение имунофана (по 1 мл, в/м, через день, 5 раз), интерферона-альфа2b. При выявлении патологической флоры по результатам обследования, целесообразно проведение индивидуально подобранной антибактериальной терапии на фоне системной энзимотерапии с одновременным лечением плацентарной недостаточности. Такая терапия может проводиться в условиях дневного стационара или в стационаре. Если на фоне воспалительных изменений отмечаются проявления угрозы прерывания беременности, то показана госпитализация в стационар.
Симптоматическое лечение угрозы прерывания беременности
На ранних сроках беременности при возникновении тянущих, ноющих болей внизу живота и в пояснице, появлении кровянистых выделений у женщин с привычным невынашиванием беременности показана госпитализация в стационар.
Наряду с патогенетической терапией, должно быть проведено лечение, направленное на нормализацию тонуса матки. До 12 недель беременности терапия включает: полупостельный режим; физический и сексуальный покой; назначение спазмолитических препаратов: дротаверина гидрохлорид — по 40 мг 2-3 раза в день в/м, или 40 мг 3 раза в день внутрь; папаверина гидрохлорид — по 20-40 мг 3 раза в день или по 40 мг 2-3 раза в день ректально; препаратов магния (магния лактат + пиридоксина гидрохлорид) в средней суточной дозе 4 таблетки (по 1 таблетке утром и днем и 2 таблетки вечером).
Длительность лечения устанавливается индивидуально в зависимости от симптомов угрозы прерывания беременности.
При наличии частичной отслойки хориона или плаценты (до 20 недель беременности), наряду со спазмолитической, используется гемостатическая терапия — транексамовая кислота (внутрь или парентерально по 250 мг 3 раза в день), этамзилат (по 250 мг 3 раза в день внутрь или при выраженном кровотечении — по 250 мг 3 раза в день в/м).
При обильных кровянистых выделениях с гемостатической целью используют транексамовую кислоту в/в капельно 5-10 мл (250-500 мг) в сутки на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида с последующим переходом на прием внутрь в дозе 250 мг 3 раза в день до прекращения ярких кровянистых выделений. Возможно использование свежезамороженной плазмы.
По показаниям проводится гормональная терапия гестагенами, в частности дидрогестероном в суточной дозе 30-40 мг с постепенным снижением до 20 мг.
При ретрохориальных и ретроплацентарных гематомах в стадии организации рекомендуется системная энзимотерапия препаратом Вобэнзим в суточной дозе по 3 табл. 3 раза в день за 30 мин до еды. Длительность лечения — 14 дней.
При возникновении выраженных тонических сокращений матки на 16-20 неделе беременности и неэффективности спазмолитических препаратов, используется индометацин ректально или внутрь в суточной дозе не более 200 мг (курсовая доза — не более 1000 мг); нифедипин — по 10 мг 3-4 раза в день. Можно использовать магнезиальную терапию (магния сульфат). При сроках беременности более 26 недель — токолитическую терапию, в частности бета-адреномиметиками (гексопреналин, сальбутамол, фенотерол).
По данным отделения профилактики и терапии невынашивания беременности ГУ НЦ АГ и П РАМН, при выявлении причинных факторов, коррекции нарушений вне беременности, мониторинге во время беременности рождение жизнеспособных детей у пар с привычным невынашиванием беременности достигает 95-97%. По данным мировой литературы (Hill J., 1999), положительные результаты составляют около 70%. Это расхождение обусловлено обследованием супружеской пары до беременности и установлением причин привычной потери беременности, проведением тщательной реабилитационной терапии до беременности, мониторингом при беременности и проведением патогенетической терапии при беременности, профилактикой и лечением плацентарной недостаточности. В клиниках, где проводится подготовка к беременности, получают аналогичные результаты (Beer A., Kwak J., 1999).
Литература
1. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилические состояния в акушерской практике// М., «Russo».-2001.
2. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии.- М.: «Медицина».- Информационное агенство.- 2001.
3. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод.- М.: «Медицина», 1999.
4. Посисеева Л.В., Татаринов Ю.С., Петрунин Д.Д. Специфический альфа-2-микроглобулин репродуктивной системы человека. 20 лет от функциональных исследований до внедрения в клиническую практику.- Иваново: МИК, 1998.
5. Серова Л.Д., Минишкина Т.В. и соавт. Система HLA в медико-генетическом консультировании женщин с привычным невынашиванием и бесплодием неясного генеза. Пособие для врачей.- М., 1997.
6. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М.: Триада-Х.- 2002.- С.304.
7. Ярилин А.А. Система цитокинов и принципы ее функционирования в норме и патологии// Иммунология.-1997.-5.-7-14.
8. Battram V.C. Milleran anomalies and their management// Fertil. Steril..- 1983.- 40.- 2.- P. 159.
9. Beer A.E., Kwak J. Reproductive medicine program Finch University of Health Science// Chicago Medical School.- 1999.- P.132.
10. Benirschke K. Цитогенетика в репродуктивной эндокринологии.- В кн.: «Репродуктивная эндокринология».- М.: «Медицина».-1998.- С. 354-421.
11. Clark D. Critically examining the immunologic causes of recurrent miscarriage// Medscape women’s Health.-1999.- 4 (3).
12. Coulam C.B., Stephenson M., et al. Immunotherapy for recurrent pregnancy loss: Analysis of results from clinical trials// Amer. J. Reprod. Immunol.- 1996.- 35.- P. 352-359.
13. Hill J.A. Recurrent pregnancy loss// Kistner’s Gynecology womens Health.- 7th ed.- Mosby.- 1999.
14. Kimber S. Molecular in interaction at the maternal-embryonic interface during the early phase of implantation// Semin. Reprod. Med.- 2000.- 18(3).- 237-253.
15. Loke Y.W., King A. Immunological aspects of human implantation// J. Reprod. Fertil. Supplement.-2000.- 55.- P. 83-90.
16. Nikas G. Endometrial receptivity: changes in cell-surface morphology// Sem.Reproductive Med..- 2000.- 18(3).- P. 229-235.
Современные методы терапии больных с привычным невынашиванием беременности Тактика ведения беременности у больных с привычным невынашиванием представляет собой актуальную проблему современного акушерства.Современные методы терапии больных с привычным невынашиванием беременности Тактика ведения беременности у больных с привычным невынашиванием представляет собой актуальную проблему современного акушерства. Особую важность приобретает пренатальное наблюдение, своевременная диагностика и коррекция выявляемых нарушений с целью предотвращения выкидыша или рождения глубоко недоношенного ребенка.
В настоящее время установлено, что 15–20% всех клинически диагностируемых беременностей заканчивается спонтанным прерыванием, из них 75–80% в сроки до 12 недель. Подобное явление, получившее название «очень ранние потери беременности», имеет место в популяции, вероятно, как фактор естественного отбора, препятствующий развитию генетически аномальных плодов. При спорадическом выкидыше действие повреждающих факторов носит преходящий характер, без нарушения репродуктивной функции женщины в последующем. Вместе с тем в группе женщин, потерявших первую беременность, существует категория больных (3–5%), в организме которых присутствуют эндогенные факторы, препятствующие нормальному развитию эмбриона/плода. В последующем это приводит к повторным прерываниям беременности, т.е. к симптомокомплексу привычного выкидыша.
Так, установлено, что риск потери беременности после первого выкидыша составляет 13–17%, что соответствует частоте спорадического выкидыша в популяции, тогда как после 2–х предшествующих самопроизвольных прерываний риск потери желанной беременности возрастает более чем в 2 раза и составляет 36–38%.
У женщин, не имеющих живых детей, т.е. страдающих первичным привычным невынашиванием беременности вероятность выкидыша выше и составляет 40–45% после третьего самопроизвольного прерывания. Согласно определению ВОЗ привычным выкидышем принято считать наличие в анамнезе у женщины подряд трех и более самопроизвольных прерываний беременности в сроки до 22 недель.
Однако учитывая вышеуказанный возрастающий с увеличением числа неудач риск потери желанной беременности, большинство специалистов, занимающихся проблемой невынашивания, в настоящее время приходят к выводу, что достаточно двух последовательных выкидышей, чтобы отнести супружескую пару к категории привычного выкидыша с последующим обязательным обследованием и комплексом мер по подготовке к беременности. В этиологической структуре привычного выкидыша выделяют генетические, анатомические, инфекционные, эндокринные и иммунологические факторы. При исключении всех вышеперечисленных причин, ведущих к потерям беременности, остается группа больных, генез привычного выкидыша которых представляется неясным (идиопатические).
Доля генетических нарушений в структуре причин привычного невынашивания относительно мала и составляет 3–6% у женщин с тремя и более выкидышами в анамнезе.
У пар с привычным выкидышем в 3–6% случаев имеют место структурные изменения хромосом (внутри– и межхромосомные). В результате мейоза могут образоваться так называемые несбалансированные хромосомные перестройки, при которых эмбрион либо нежизнеспособен, либо является носителем тяжелой хромосомной патологии.
Необходимо обратить внимание на особенности семейного анамнеза – наличие в семье врожденных аномалий, детей с задержкой умственного развития, родственников с бесплодием и невынашиванием беременности неясного генеза, случаев перинатальной смертности.
Целесообразно у пар с 2 и более выкидышами (особенно при отсутствии здоровых детей) проводить тщательный сбор семейного анамнеза, исследование кариотипа супругов, цитогенетический анализ абортуса, генетическое консультирование и при наличии показаний – пренатальную диагностику. Согласно существующим в настоящее время представлениям, помимо генетических и, частично, инфекционных причин, ведущих к закладке аномального эмбриона, реализация повреждающего действия других факторов (анатомических, эндокринных, иммунологических) состоит в создании неблагоприятного фона для развития генетически полноценного плодного яйца, что ведет к истощению резервных возможностей хориона и остановке развития (эмбриогенеза).
Подобное явление, при котором гибель эмбриона предшествует экспульсии плодного яйца, в мировой литературе получило название «неразвивающаяся беременность» («missed abortion»). Критическими сроками в I триместре беременности являются: 6–8 недель – гибель эмбриона, 10–12 недель – экспульсия плодного яйца.
Эндокринные нарушения в структуре причин привычного выкидыша составляют 8–20%. Наиболее значимыми из них являются: гиперандрогения, недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), дисфункция щитовидной железы, сахарный диабет.
Гиперандрогения – патологическое состояние организма, обусловленное избыточной продукцией андрогенов, синтезирующихся в надпочечниках и яичниках (адреногенитальный синдром, поликистоз яичников, гиперандрогения смешанного генеза). В отличие от более выраженных клинических случаев при бесплодии причиной невынашивания являются стертые неклассические формы гиперандрогении, выявляемые при нагрузочных пробах или во время беременности.
При гиперандрогении любого генеза наиболее часто прерывание беременности наступает в I триместре – по типу неразвивающейся беременности или анэмбрионии. У 24% женщин с гиперандрогенией отмечено предлежание ветвистого хориона, так как имплантация происходит преимущественно в нижних отделах матки.
Если беременность не прервалась на ранних этапах, следующим критическим моментом является развитие функциональной истмико–цервикальной недостаточностью (ИЦН), имеющей место у 40% женщин. На более поздних сроках (24–26, 28–32 недели) возможно развитие тяжелой плацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития, в отдельных случаях приводящей к антенатальной гибели плода. После самопроизвольных выкидышей примерно у 1/3 больных с гиперандрогенией усугубляются гормональные нарушения, что не только ухудшает исход последующей беременности, но и может приводить к вторичному бесплодию, к нарушению менструальной функции вплоть до аменореи, усилению гирсутизма. В связи с этим своевременная диагностика и коррекция гиперандрогении путем подбора адекватной терапии является профилактикой дальнейших нарушений репродуктивной функции, в частности, невынашивания беременности. При гиперандрогении надпочечникового генеза подготовка начинается с дексаметазоновой пробы: с 5 дня менструального цикла дексаметазон назначается в дозе 0,5 мг (1 таблетка) 4 раза в сутки в течение 3 дней, затем дозу уменьшают под контролем уровней андрогенов. При наступлении беременности лечение дексаметазоном необходимо продолжить в течение всего гестационного периода в низких дозах – ?–1/2 таблетки ежедневно. При гиперандрогении яичникового генеза лечение более длительное: в течение 2–3 месяцев назначают гестагены для подготовки эндометрия к имплантации – преимущественно Дюфастон в суточной дозе 20 мг, затем проводится стимуляция овуляции клостилбегитом с одновременным назначением дексаметазона. Дюфастон (дидрогестерон), являясь структурным аналогом натурального прогестерона, имеет преимущества перед другими гестагенными препаратами, поскольку не обладает андрогенным и кортикоидным влиянием, не нарушает липидный и углеводный обмен, что особенно важно для пациенток с гиперандрогенией и метаболическими нарушениями. При отсутствии эффекта в течение 3 месяцев следует сделать перерыв, после чего повторить курс лечения, начиная с гестагенов (Дюфастона). После второй неудачной попытки показано оперативное лечение – клиновидная резекция поликистозных яичников, желательно лапароскопическим доступом. Гиперандрогения смешанного генеза требует более длительной подготовки и начинается с нормализации обменных процессов – коррекции нарушений жирового обмена. В случае выраженных нарушений менструального цикла показано назначение гормональной контрацепции препаратом Диане–35, после чего проводится стимуляция овуляции клостилбегитом на фоне приема дексаметазона в цикле зачатия.
С первых недель беременности необходимо проводить профилактику плацентарной недостаточности с помощью назначения метаболической терапии. У этой группы больных беременность нередко осложняется гипертонией и развитием гестоза, в связи с чем обязательны контроль уровня артериального давления, потребляемой соли и жидкости, диетотерапия. К анатомическим причинам привычного выкидыша относят: врожденные аномалии развития матки (двойная, двурогая, седловидная, однорогая матка, частичная или полная внутриматочная перегородка) и приобретенные анатомические дефекты – внутриматочные синехии (синдром Ашермана), субмукозную миому матки. Частота анатомических аномалий у пациенток с привычным выкидышем колеблется в пределах 3–16%, что, вероятно, связано с различными диагностическими возможностями исследовательских центров. Прерывание беременности при анатомических аномалиях матки может быть связано с неудачной имплантацией плодного яйца (часто на внутриматочной перегородке, вблизи субмукозного узла миомы), недостаточно развитой васкуляризацией и рецепцией эндометрия, тесными пространственными взаимоотношениями, часто сопутствующей ИЦН, гормональными нарушениями (гипоэстрогения, недостаточность лютеиновой фазы). В настоящее время для постановки диагноза проводят гистеросальпингографию, гистероскопию, в отдельных сложных случаях для верификации диагноза используют ядерно–магнитный резонанс органов малого таза. Оперативное лечение наиболее эффективно при наличии внутриматочной перегородки и синехий. Предпочтение отдается гистерорезектоскопии. Частота последующих выкидышей у данной группы женщин составляет 10% по сравнению с 90% до операции. Удаление внутриматочной перегородки производится гистерорезектоскопом при обязательном контроле со стороны брюшной полости за глубиной рассечения при помощи лапароскопа. При ведении беременности у подобных больных на ранних сроках целесообразен постельный или полупостельный режим, назначение спазмолитических (но–шпа) и растительных седативных препаратов, терапия Дюфастоном до 16–20 недель гестации в суточных дозах 20–30 мг. Обязательным является назначение комплекса метаболической терапии для нормализации обменных процессов и профилактики гипотрофии плода, а также препаратов, улучшающих кровообращение в сосудах плаценты – эссенциале–форте, актовегин, троксевазин.
Исследования последних лет показали, что у женщин с привычным невынашиванием бактериально–вирусная колонизация эндометрия встречается достоверно чаще, чем у женщин с нормальным акушерским анамнезом. Так, вне беременности диагноз хронического эндометрита гистологически верифицирован у 73% больных, в 87% случаев наблюдается персистенция условно–патогенных микроорганизмов в эндометрии.
Смешанная вирусная инфекция (вирус простого герпеса, Коксаки А, Коксаки В, энтеровирусы 68–71, цитомегаловирус) сочетается с персистенцией 2–3 и более анаэробных и аэробных бактерий.
Персистенция микроорганизмов характеризуется привлечением в очаг хронического воспаления мононуклеарных фагоцитов, естественных киллеров, Т–хелперов, синтезирующих различные цитокины. По–видимому, подобное состояние эндометрия препятствует созданию локальной иммуносупрессии в преимплантационный период, необходимой для формирования защитного барьера и предотвращения отторжения наполовину чужеродного плода. Обследование вне беременности больных с привычным невынашиванием обязательно должно включать бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала и при обнаружении патогенных микроорганизмов определение их чувствительности к антибиотикам. Проведение антибактериальной терапии, подобранной индивидуально, помогает нормализовать иммунологические процессы в эндометрии, создать благоприятные условия для последующей имплантации и предотвратить инфекционное поражение эмбриона. Целесообразно сочетать антибактериальную терапию с приемом метронидазола либо клиндамицина, воздействующих на анаэробную флору.
При ведении больных с персистирующей вирусной инфекцией основное внимание уделяется нормализации иммунных процессов для избежания обострений во время беременности. Опасность для плода представляет только первая встреча организма с вирусами простого герпеса и цитомегаловируса у серонегативных женщин.
Вне беременности при частых обострениях герпетической инфекции назначается противорецидивный курс противовирусными препаратами: ацикловиром, фамцикловиром, валацикловиром. Используются иммуномодулирующие препараты – ларифан, ридостин, деринат, имунофан.
В первом триместре беременности при обострении вирусной инфекции целесообразно внутривенное капельное введение иммуноглобулина в дозе 25,0 мл через день трехкратно или препарата октагам в дозе 2,5–5 г (50–100 мл). У вирусоносителей с частыми обострениями необходимо провести подобные курсы во II и III триместрах беременности. В настоящее время известно, что около 80% всех ранее необъяснимых случаев повторных потерь беременности связано с иммунологическими нарушениями. Иммунная система, эволюционно предназначенная для распознавания и элиминации чужеродных антигенов, нередко служит причиной неадекватного ответа организма матери на развитие беременности. Выделяют аутоиммунные и аллоиммунные нарушения, ведущие к отторжению эмбриона/плода.
При аллоиммунных нарушениях иммунный ответ женщины направлен против антигенов ребенка, полученных от отца и являющихся потенциально чужеродными для организма матери. В настоящее время к аллоиммунным процессам, ведущим к отторжению плода, относят: наличие у супругов повышенного количества общих антигенов системы HLA (родственные браки); низкий уровень блокирующих антител в сыворотке матери; повышенное содержание естественных киллеров в эндометрии и периферической крови матери как вне, так и во время беременности. При аутоиммунных процессах мишенью для агрессии иммунной системы становятся собственные ткани материнского организма. В этой ситуации плод страдает вторично в результате повреждения сосудов развивающейся плаценты. Из аутоиммунных нарушений, являющихся причиной акушерской патологии, общепризнанным является антифосфолипидный синдром (АФС). Частота встречаемости АФС среди пациенток с привычным выкидышем составляет 27–42%, причем без проведения лечения гибель эмбриона/плода наблюдается у 90–95% женщин, имеющих аутоантитела к фосфолипидам. Микротромбозы в сосудах формирующейся плаценты нарушают ее функцию, что ведет к плацентарной недостаточности и в ряде случаев заканчивается гибелью эмбриона/плода. В мировой литературе описаны следующие основные направления медикаментозной терапии больных с АФС:
– кортикостероиды в сочетании с антикоагулянтами и антиагрегантами;
– назначение кортикостероидов совместно с ацетилсалициловой кислотой;
– коррекция системы гемостаза антикоагулянтами и антиагрегантами;
– монотерапия ацетилсалициловой кислотой;
– монотерапия гепарином;
– высокие дозы иммуноглобулина внутривенно. По данным зарубежных исследователей, при применении различных видов медикаментозной терапии наиболее высокие положительные результаты по пролонгированию беременности отмечены при использовании высоких доз иммуноглобулинов, наиболее низкие – при монотерапии ацетилсалициловой кислотой (42%).
Без проведения терапии рождение жизнеспособных детей наблюдается лишь в 6% случаев.
Мы считаем оптимальной схему ведения больных с антифосфолипидным синдромом, включающую следующие основные направления:
терапия кортикостероидами в низких дозах (5–10 мг в расчете на преднизолон); коррекция гемостазиологических нарушений антиагрегантами и антикоагулянтами по показаниям (предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам); профилактика плацентарной недостаточности – метаболическая терапия; профилактика реактивации вирусной инфекции при носительстве ВПГ II и ЦМВ.
Комплексная терапия кортикостероидами, иммуноглобулинами, антикоагулянтами и антиагрегантами не всегда приводит к желаемому эффекту ввиду наличия в ряде случаев непереносимости лекарственных средств, недостаточной эффективности используемых доз, а также вследствие возникающих побочных эффектов. Кроме того, остается категория больных, резистентных к лекарственной терапии.
Таким больным рекомендуется проведение сеансов лечебного плазмафереза. Ряд специфических эффектов плазмафереза – детоксикация, реокоррекция, иммунокоррекция, повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам – создает предпосылки для его использования у больных антифосфолипидным синдромом.
Обобщая вышеизложенные данные, необходимо отметить, что невынашивание беременности представляет собой полиэтиологичную проблему, которую сложно, а иногда и невозможно решить во время беременности. В связи с этим необходимо всестороннее обследование больных с 2 и более выкидышами в анамнезе до наступления желанной беременности.
Обследование вне беременности должно включать:
Оценку анамнестических данных
Проведение гистеросальпингографии для выявления аномалий развития матки
Гормональное обследование – тесты функциональной диагностики
УЗИ
Бактериологическое, вирусологическое исследование
Оценка свертывающей системы крови
Определение аутоантител
HLA типирование
По показаниям – медико–генетическое консультирование и анализ спермограммы мужа.
Коррекция выявленных нарушений должна быть своевременно начата и проведена еще до зачатия.
При наступлении беременности с ранних сроков необходимо назначение спазмолитических препаратов, из которых наиболее эффективным и безопасным является дротаверин (как при пероральном, так и при парентеральном введении).
Использование Дюфастона, ранее применяемого для коррекции гормональных нарушений (недостаточности лютеиновой фазы, при лечении гиперандрогении и др.), в настоящее время приобрело новое значение в связи с описанным иммунокорригирующим эффектом этого препарата. Так, установлено, что Дюфастон модулирует иммунный ответ беременной женщины от отторжения плода к его защите путем обеспечения достаточной активации прогестероновых рецепторов и последующей индукцией PIBF (прогестерон индуцируемого блокирующего фактора). PIBF представляет собой протеин массой 35 килодальтон, продуцируемый CD56 клетками и мононуклеарами периферической крови после активации рецепторов к прогестерону. PIBF, в свою очередь, определяет: снижение активности аллоиммунных реакций, в том числе подавление естественных киллеров и обеспечение иммунного ответа по типу превалирования Т–хелперов 2 типа. Таким образом, назначение Дюфастона в дозе 20 мг в сутки на ранних этапах гестации оказывает иммуномодулирующее воздействие и предотвращает реакции отторжения эмбриона. Больные с привычным невынашиванием представляют собой группу риска по развитию фетоплацентарной недостаточности, гипотрофии плода, хронической внутриутробной гипоксии плода. В этой связи с ранних сроков целесообразно, помимо патогенетической и симптоматической терапии, проводить комплекс мер, направленных на профилактику плацентарной недостаточности, а также оценку функционирования фето–плацентарного комплекса. Наш опыт показывает, что при предварительном обследовании и своевременно проведенном адекватном лечении, тщательном мониторинге гестационного процесса у больных с привычным невынашиванием рождение доношенных жизнеспособных детей составляет 98%.
Профессор А.А. Агаджанова
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН
Некоторые женщины сталкиваются с такой проблемой как невынашивание беременности. Давайте подробно рассмотрим, какие причины вызывают самопроизвольный аборт, как их лечить, а самое главное не допустить.
Всемирная Организация Здравоохранения определяет выкидыш как «изгнание из организма матери эмбриона/ плода, вес которого не достигает 500 грамм». Невынашивание беременности – очень распространенная проблема. Согласно медицинской статистике до 20% всех выявленных беременностей оканчиваются самопроизвольным прерыванием. Причем значительное количество выкидышей - от 40 до 80% - случается на начальных этапах беременности (до 8 недель).
Многие женщины на этом сроке даже не успевали заподозрить, что беременны. По мере того, как срок беременности растет, вероятность самопроизвольного прерывания снижается.
У некоторых беременных могут происходить три и более выкидыша один за другим. В этом случае врачи говорят о «привычном невынашивании». Такой диагноз ставят примерно 1 женщине из 300. Такие женщины должны планировать беременность под руководством гинеколога и постоянно находятся под наблюдением врача.
После выкидыша нередко требуется выскабливание матки. Это может стать причиной различных осложнений беременности. Наиболее серьезные из них: бесплодие, повторное невынашивание беременности, спаечные и воспалительные процессы, заболевания матки, патологии труб.
Чаще всего выкидыш обусловлен не одной, а сразу несколькими причинами. При этом действовать они могут одновременно или поочередно. Главными научно доказанными факторами, которые лежат в основе самопроизвольного выкидыша, считаются:
Различные инфекции: передающиеся половым путем, детские инфекции (краснуха, корь, свинка и т.д.), осложнения простудных заболеваний у беременных ;
Генетические нарушения у плода;
Иммунная составляющая;
Эндокринные проблемы;
Те или иные патологии матки (например, опухоли, пороки развития);
Самопроизвольное прерывание беременности связанное с генетическими нарушениями, является проявлением естественного отбора, цель которого – обеспечить появление на свет жизнеспособного сильного потомства. Достоверно диагностировать хромосомные нарушения можно при помощи только одного метода – определения кариотипа плода.
Кариотип плода можно определить с помощью забора клеток плода или хориона/плаценты через прокол брюшной стенки под контролем УЗИ. В зависимости от срока беременности проводят: биопсию хориона, плацентоцентез, амницентез или кордоцентез.
Еще одна распространенная причина невынашивания беременности – развитие инфекционного процесса, который в одних случаях может протекать совершенно бессимптомно, а в других случаях имеет выраженные признаки. В это время патогенные микроорганимзы попадают из организма матери в организм плода.
Чаще всего из материнского организма к плоду поступают: кокки (грамотрицательные и грамположительные), микобактерии, листерии, трепонемы, вирусы и простейшие (плазмодии, токсоплазма). Источником заражения является околоплодная жидкость, в других случаях инфекция распространяется через плодные оболочки и пуповину.
В одних случаях непосредственной причиной изгнания плода является активизация сокращений матки из-за температуры и общей интоксикации организма при острых инфекционных процессах. В других случаях инфекционные агенты нарушают целостность плодных оболочек, что ведет к преждевременному излитию вод, и, как следствие, к прерыванию беременности. Важно отметить тот факт, что влияние инфекционного процесса на плод в разных случаях неодинаково. Все зависит от индивидуальных особенностей организма и срока беременности.
Тяжесть течения инфекционного процесса определяется видом микроорганизмов, вызвавших воспаление, устойчивостью плода к инфекциям. Также она зависит от особенностей организма самой женщины, его защитных возможностей, длительности заболевания. В первом триместре беременности опасными являются любые инфекционные процессы (ОРВИ и грипп , детские болезни, а особенно инфекции передающиеся половым путем), потому что плацентарные барьер в это время еще не сформирован. Наиболее распространенные проблемы этого периода: прерывание беременности и аномалии развития. На позднем сроке беременности инфекции могут привести к преждевременным родам и заражению плода этим заболеванием.
Источник опасной для плода инфекции чаще всего находится в шейке матки или во влагалище. Если в этих местах развивается неспецифическое воспалительное заболевание (например, хронический или острый эндоцервицит), повышается вероятность развития воспалительного процесса и в эндометрии. Это ведет к повышенному риску инфицирования плодных оболочек, а значит, может спровоцировать самопроизвольное прерывание беременности.
Воспаления влагалища и шейки - это распространенные патологии, осложнения которых можно предупредить. Для этого необходимо вовремя выявлять инфекцию и осуществлять лечебные мероприятия, направленные на ее устранение.
На основе анализов мазков можно заподозрить то или иное заболевание и составить план дальнейших диагностических мероприятий, уточнить их последовательность и объем.
Процесс лечения выявленных инфекционных заболеваний на ранних сроках связан с большими сложностями. Ведь до 12 недель беременности применение многих эффективных медикаментов ограничивается из-за опасности причинить вред плоду.
Однако, если инфекционный процесс запущен, допустимо использование некоторых медицинских средств (антибиотиков местного или общего действия), так как польза применения превышает возможные риски. Также лекарственные препараты применяются в случаях осложненной беременности и структурно-функциональной неполноценности шейки матки.
Самолечение недопустимо , поскольку самостоятельный выбор лекарств может негативно повлиять на течение беременности. Схему лечения может подобрать только врач, а прием медикаментов осуществляется под строгим медицинским контролем.
Для предупреждения инфицирования плода следует передерживаться следующих рекомендаций:
При планировании беременности следует сначала провести обследование обоих родителей на наличие у них скрытых инфекций передающихся половым путем.
Во время беременности регулярно сдавать анализы и мазки из влагалища.
Гигиена половых путей и гигиена семейных отношений.
Здоровый образ жизни и правильное питание.
В период эпидемий ограничить посещение общественных мест.
Примерно у каждой пятой женщины, не выносившей ребенка, наблюдаются какие-либо эндокринные расстройства. Основные их них: сахарный диабет, дисфункция щитовидной железы, нарушения в работе надпочечников, недостаточность лютеиновой фазы цикла. Эндокринный фактор очень важен для вынашивания беременности. Ведь для того, чтобы эндометрий был полностью подготовлен к имплантации плодного яйца, женский организм должен поддерживать определенный уровень эстрогенов и прогестерона и сохранять нормальное соотношение этих гормонов. Особенно это касается второй фазы цикла. Обследование женщин с диагнозом привычного невынашивания показало, что у 40% из них имеется неполноценность лютеиновой фазы или отсутствие овуляции . Эта же патология присутствует почти у трети пациенток, страдающих бесплодием при регулярных менструациях.
При неполноценной второй фазе цикла нередко отмечаются нарушения в созревании фолликулов, неполноценность овуляции и желтого тела. Неспособность яичников полностью справляться со своей гормональной функцией приводит к снижению концентрации эстрогена и неправильному соотношению эстрогенов и прогестерона. Прежде всего, это проявляется в период лютеиновой фазы.
Патологии созревания фолликулов чаще всего связаны с дисфункцией яичников после длительного воспалительного процесса или хирургического вмешательства. Прежде всего, это касается женщин, достигших возраста 35 лет. Нарушенный гормональный фон неизбежно приводит к патологиями структуры эндометрия, из-за чего становится невозможной имплантация плодного яйца. А при неполноценности желтого тела выделяется слишком мало прогестерона, что ведет к самопроизвольному прерыванию беременности на ранних этапах. В этом случае для сохранения беременности показан прием прогестерона в виде медицинского препарата.
Гиперандрогения – состояние, связанное с патологиями надпочечников или яичников и проявляющееся ростом уровня андрогенов. Это нарушение обнаруживается примерно у 20-40% женщин с самопроизвольно прервавшейся беременностью. При гиперандрогении (независимо от ее формы) беременность прерывается рано, чаще всего из-за таких патологий, как замершая беременность или анэмбриония.
С каждым последующим прерыванием беременности проблема усугубляется, гормональные нарушения становятся более выраженными, и в итоге может развиться вторичное бесплодие (примерно в каждом четвертом случае).
У женщин, страдающих гиперандрогенией, бывают три критических периода в развитии беременности: первый - в 12-13 недель , второй – в -24 недели , и третий – в -28 недель беременности .
Если гиперандрогения была диагностирована у женщины до наступления беременности, необходим подготовительный курс дексаметазона. Его дозировки назначаются в индивидуальном порядке, а лечение осуществляется под строгим врачебным контролем. Концентрация андрогенов в крови проверяется один раз в месяц. Такой курс обычно длится от полгода до до года. Если за это время беременность не случилась, есть все основания подозревать вторичное бесплодие. Терапию продолжают и во время беременности. Ее продолжительность зависит от динамики уровня гормонов в крови, течения беременности, наличия угрозы выкидыша. В зависимости от состояния пациентки прием препарата прекращают в период с до 36 недель беременности .
Если у пациентки с прервавшейся беременностью выявлены проблемы со щитовидной железой (аутоиммунный тиреоидит, гипер- или гипотиреоз), заболевание необходимо пролечить перед тем, как планировать следующую беременность. После наступления беременности наблюдение за функцией щитовидной железы необходимо продолжить.
При сахарном диабете беременная должна регулярно наблюдаться у эндокринолога и проходить курс терапии по поводу основного заболевания. Диагноз «сахарный диабет» должен приниматься во внимание и врачом-гинекологом при ведении беременности, поскольку вопрос о способе родоразрешения будет решаться, исходя из особенностей организма пациентки, возможно это будет кесарево сечение .
Прерывание беременности, связанное с иммунными проблемами, – весьма распространенная патология. Ее частота колеблется в пределах 40-50%. Медицинские исследования в этой области позволили выявить две основные группы иммунных нарушений: в гуморальном и в клеточном звене. Гуморальные патологии ассоциированы с антифосфолипидным синдромом. В случае невынашивания, связанного с иммунными нарушениями на клеточном уровне, организм беременной реагирует на антигены отца. В подобных ситуациях явно прослеживается взаимозависимость иммунных и гормональных факторов. Главная роль здесь отводится прогестерону, поскольку этот гормон способствует нормализации иммунного ответа в начале беременности. Многие медики, столкнувшись с необъяснимым прерыванием беременности, связывают его именно с проблемами в клеточном или гуморальном звене иммунитета.
Огромное значение для сохранения беременности на начальных этапах имеет воздействие на рецепторы прогестерона. Вот почему препараты этого гормона рекомендуют для подготовки к беременности и профилактики ее прерывания на ранних сроках. Иммуномодулирующий эффект прогестерона способствует улучшению состояния эндометрия, поддерживает его функцию и снимает напряжение с маточной мускулатуры. Считается, что положительное воздействие прогестерона на тонус и функциональность эндометрия связано с тем, что в нем снижается выработка простогландинов. Кроме того, под влиянием прогестерона блокируется высвобождение медиаторов воспаления, включая цитокин.
В ряде случаев основной причиной самопроизвольного выкидыша становятся органические патологии половой системы. Их подразделяют на две группы: врожденные и приобретенные. К первой группе относятся различные пороки развития: истмикоцервикальная недостаточность, аномалии развития матки, нарушение ветвления ее сосудов. Во вторую группу входят: миомы, эндометриоз, истмикоцервикальная недостаточность, синдром Ашермана. У беременных, имеющих одну из таких патологий, беременность прерывается на 30 % чаще, чем у других женщин. Однако довольно часто женщины, имеющие какую-либо аномалию матки, благополучно донашивают беременность до конца.
Причины самопроизвольно выкидыша у беременных с аномалиями матки такие:
Невозможность имплантации оплодотворенной яйцеклетки;
Высокая возбудимость матки при ее инфантильность;
Нарушение секреторных превращений эндометрия из-за пониженной васкуляризации;
Особенности функционирования миометрия;
Близкое расположение внутренних половых органов.
Причем угроза существует не только на ранних сроках. Так, у женщин с внутриматочной перегородкой риск выкидыша достигает 60%, и чаще всего он случается уже во 2-м триместре. На ранних сроках беременность прерывается, если эмбрион прикрепляется в месте перегородки. Это связано с нарушениями плацентации и неполноценностью эндометрия на этом участке.
Невынашивание беременности при патологиях отхождения и ветвления артерий матки объясняется тем, что плацента и эмбрион плохо снабжаются кровью. Большинство самопроизвольных выкидышей (до 80%), связанных с данной патологией, происходит из-за внутриматочных синехий. Вероятность невынашивания в каждом случае зависит от степени выраженности синехий и их расположения.
Механизмы, приводящие к самопроизвольным абортам при эндометриозе, до сих пор полностью не объяснены. Возможно, проблема обусловлена не только состоянием миометрия и эндометрия, но и патологиями иммунного характера.
Невынашивание беременности при миомах обусловлено нехваткой прогестерона, слишком интенсивной сократительной деятельностью маточных мышц, нарушением пространственных отношений между быстро развивающимся эмбрионом и миоматозными узлами.
Эта патология чаще всего связана с травматизацией шейки матки при различных вмешательствах (операции, аборты) и в результате родов. Истмикоцервикальная недостаточность - довольно распространенная проблема, ее частота достигает 13%. Течение беременности у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью часто кажется благополучным, без каких-либо симптомов, позволяющих подозревать угрозу. Беременные обычно ни на что не жалуются. Тонус матки определяется как соответствующий норме.
Влагалищный осмотр позволяет определить, что шейка размягчена и укорочена, шеечный канал расширен. Под действием слишком высокого давления внутри матки плодные оболочки начинают выступать в шеечный канал, что повышает вероятность их инфицирования и вскрытия.
Связанное с истмико-цервикальной недостаточностью прерывание беременности обычно происходит уже во 2-м или даже в 3-м триместре. Первый его признак - преждевременное отхождение вод. В последнее время медики отмечают неуклонный рост количества случаев функциональной истмико-цервикальной недостаточности, которая была вызвана эндокринными и гормональными патологиями.
Главный метод коррекции этого состояния – наложение на шейку матки швов. Но этот вопрос для каждой женщины решается в индивидуальном порядке. Наиболее благоприятный период для такой процедуры – 14-16 недель. Иногда наложение швов выполняют на боле поздних сроках ( -24 недели). Если беременность развивается благоприятно, швы обычно снимают в -38 недель , или в другое время при признаках начала родовой деятельности.
Невынашивание беременности при резус-конфликте встречается довольно часто, особенно при второй и последующих беременностях. Резус-конфликт проявляется в том, что материнский организм воспринимает плод как чужеродное тело и всеми способами пытается от него избавится, для этого иммунная система матери начинает вырабатывать антитела к эритроцитам плода содержащим чужеродный белок.
Самопроизвольный аборт, внутриутробная гибель плода, преждевременные роды могут случится на любом сроке беременности. В дальнейшем осложнения резус-конфликта могут привести к "привычному невынашиванию" и бесплодию.
Единственный способ лечения резус-конфликта заключается в внутриутробном переливание крови плоду и максимальном продление срока беременности пока позволяет состояние здоровья ребенка. Для оценки его состояния используют: УЗИ, допплерографию, кардиотокографию, а также амниоцентез и кордоцентез. Если жизнь ребенка подвергается риску, то принимают решение о родоразрешение.
При планировании беременности следует определить резус-фактор обоих родителей. Если мать имеет резус-отрицательный фактор, а отец положительный, то гипотетически возможен резус-конфликт при условии, что плод будет иметь положительный резус. Такая беременная должна наблюдаться у гинеколога, и на 28 неделе беременности она подлежит вакцинации антирезусным иммуноглобулином, если у нее в крови не будут определятся антитела. Когда она родит или будет иной исход беременности, в течение 72 часов выполняют повторную вакцинацию.
На долю всех остальных причин, приводящих к прерыванию беременности, приходится около 10%. Таких неблагоприятных факторов довольно много. Эти и сильные стрессы, и нервное перенапряжение , и чрезмерные физические нагрузки, и секс во время беременности . Также к самопроизвольному аборту может привести плохая экологическая обстановка, лучевая терапия, прием медикаментозных средств, различные инфекционные заболевания, проблемы со здоровьем у отца (включая патологии сперматогенеза).
Очень важно принять все возможные меры, чтобы не допустить самопроизвольного прерывания беременности. Особенно это касается женщин, имеющих ту или иную патологию и входящих в группу повышенного риска. Планируя беременность, необходимо пройти все необходимые медицинские обследования. А если выкидыши в прошлом уже случались, то потребуется и дополнительная диагностика. Выявление возможной причины невынашивания беременности и рекомендованный по результатам обследований курс лечения помогут женщине снизить вероятность угрозы прерывания и благополучно родить здорового ребенка.
Невынашивание беременности – серьезная проблема, с которой по воле случая сталкиваются около 15 -25% пар, ожидающих малыша. Почему некоторые беременности обречены на такой печальный исход, и можно ли бороться с этой проблемой, расскажет наша статья.
О невынашивании беременности говорят, когда в период от момента зачатия до 37 недель все надежды будущей мамочки рушатся из-за самопроизвольного выкидыша. Статус «привычного» явление это обретает, когда несчастье постигает беременную 2 – 3 и более раз подряд. Статистика утверждает, что привычное невынашивание соперничает с бесплодием за право называться самой распространенной проблемой продолжения рода.
В зависимости от срока прерывания беременности бывают:
Существует несколько стадий аборта, основываясь на которых различают следующие виды этого состояния:
Кроме того, говоря об аборте в общем, подразумевают, что он бывает несостоявшимся и инфицированным.
Факторов, вызывающих данную патологию, найдено великое множество. Стимулирует невынашивание беременности зачастую не один, а несколько поводов. Перечислим их все.
Причины, зависящие от будущей мамы:
Осложнения, возникающие в ходе беременности:
Факторы, не связанные с вынашиванием:
Неблагоприятное воздействие окружающей среды:
Следует также отметить, что причины 27, 5 – 63,5% случаев невынашивания беременности остаются невыясненными. Беременные и врачи, ведущие их, оказываются в такой затруднительной ситуации настолько часто, что явление это даже идентифицировали как идиопатический (не подлежащий объяснению) аборт. Медикаментозное лечение в этих случаях неэффективно, и на первый план выходит психологическая поддержка женщины, помогающая ей перенести боль утраты.
В основе самопрерывания внутриутробного развития плода скрыто патологическое разрушение связи кортикальных и кортико-субкортикальных факторов, что происходит под воздействием многих предпосылок. Под предпосылками подразумевают сложнейшие рефлекторные взаимоотношения матери и ребенка, а также факторы, которые могут повлиять на нюансы и силу действия рефлекса.
Сегодня выделено 4 варианта развития патологии:
Ученые объединили все виды детородных утрат в синдром потери плода. Обобщенное понятие подразумевает:
В связи с тем, что невынашивание беременности считают следствием сочетания взаимодействия ряда неблагоприятных причин, обследование пострадавших пациенток комплексное. Оно предполагает клинические, инструментальные и лабораторные способы диагностики, в ходе которых врач должен не только обнаружить «слабое звено» в течении беременности, но и изучить состояние детородной системы пациентки, чтобы не допустить повторения несчастья.
Анализируя историю болезни женщины, которая столкнулась с привычным невынашиванием, специалист обратит внимание на наследственный фактор, онкозаболевания и нарушения нейроэндокринного характера. Также предстоит выяснить, страдала ли пациентка в прошлом генитальными воспалительными болезнями и вирусными инфекциями, переносила ли она оперативное вмешательство при родах, намеренных или самопроизвольных абортах.
Клиническое обследование представлено такими процедурами:
В лабораторно-инструментальной диагностике используют следующие методы:
Потенциальный отец также проходит обследование, в ходе которого анализируют его развернутую спермограмму, уточняют наличие иммунных и воспалительных факторов и конкретных соматических болезней.
Если существует риск невынашивания беременности у пациентки, которая находится в положении, ее наблюдают с особенной тщательностью. Ведение такой беременности обязательно сопровождается следующими методами исследования:
Выделение некоторого количества крови из влагалища и болезненный дискомфорт в нижней части живота принято считать основными признаками самопроизвольного аборта. Однако следует учитывать, что каждая стадия выкидыша имеет свои специфические проявления, а значит, требует особенного подхода в лечении.
Женщину в положении беспокоят тянущие боли внизу живота и в пояснице. Если тревожные симптомы отмечаются в середине беременности, боль, как правило, напоминает схватки. Присутствует незначительное выделение крови. Матка хорошо развивается, ее объем отвечает сроку гестации, однако есть гипертонус.
Процедура УЗИ выявляет такие симптомы угрожающего аборта, как нечеткий контур плодного яйца или отслойка хориона/плаценты на определенном участке.
Прежде чем назначить беременной с угрозой невынашивания беременности поддерживающую терапию, врач непременно обратит внимание на наличие таких сопутствующих состоянию женщины факторов, как:
Несмотря на наличие всех тревожных признаков угрожающего аборта, целенаправленное лечение помогает сохранить беременность. Поддерживающая терапия в этом случае комплексная: лекарственные препараты назначают по минимуму в мизерных дозах, в основном делая упор на безопасные процедуры в виде электроаналгезии, иглорефлексотерапии, электрорелаксации матки и фитоароматерапии.
На этой стадии выкидыша зародыш отслаивается от маточного эндометрия и покидает матку по расширенному цервикальному каналу. Беременная чувствует схваткообразную боль в животе, у нее появляется обильное кровотечение. Вагинальное исследование выявляет раскрытую шейку матки с частями плодного яйца в ней. На сроке беременности в 12 недель УЗИ показывает полную отслойку яйца или частичную отслойку плаценты.
Тактику дальнейших действий выбирают с учетом срока беременности. Так, на сроке вынашивания до 16 недель проводят выскабливание матки в неотложном порядке с последующим лабораторным анализом отторгнутой ткани. При сроке от 16 недель дожидаются самопроизвольного полного отторжения биологического материала и только потом осуществляют вакуумную чистку или кюретаж матки.
При сильном кровотечении, которое может угрожать жизни пациентки, действуют оперативно: эмбрион извлекают из матки, не дожидаясь его отторжения, и стабилизируют гемодинамику. Если немедленная операция по выскабливанию матки по каким-то причинам невозможна, при сильном кровотечении беременность прерывают абдоминально.
Эмбрион покидает матку, но некоторые его части остаются там. Внешне это проявляется болью схваткообразного характера и выделением крови из влагалища, причем эти симптомы могут быть разной степени интенсивности. При осмотре больной врач устанавливает, что шейка матки укорочена, а зев находится в открытом состоянии. Маточный тонус отсутствует – орган мягкий и не отвечает сроку вынашивания. На УЗИ в полости мышечного органа обнаруживают неясные очертания неоднородных тканей.
При неполном аборте полость матки очищают, извлекая оттуда отторгнутые ткани с последующим лабораторным исследованием. Прибегают к хирургическому или медикаментозному методу избавления матки от частей эмбриона.
Выбор в пользу хирургической операции делают в случае:
При удовлетворительном состоянии пациентки и сроке гестации 70 дней от первого дня последней менструации, предпочтение отдают медикаментозному способу чистки. При неполном аборте пользуются большими дозами простагландина (от 800 до 1200 мг). Чаще всего останавливаются на препарате Мизопростол. Через 4 – 6 часов после интравагинального введения матка начинает сокращаться и полностью изгоняет плодное яйцо. Главным достоинством данного метода считают невысокий процент случаев тазового инфицирования.
Под воздействием сильных маточных сокращений плодное яйцо отторгается полостью матки. Внешние признаки либо отсутствуют полностью, либо выражены скудным кровотечением и тянущими болями в нижней части живота. Вагинальное исследование выявляет плотную матку с открытым наружным зевом. Если состояние пациентки удовлетворительное, то инструментальное обследование стенок маточной полости не проводят.
В этом случае эмбрион прекращает развиваться, но матку не покидает. У пациентки в это время может повыситься температура тела и появиться сукровица. Субъективные ощущения «интересного» положения исчезают. УЗИ показывает, что размеры зародыша отстают от срока вынашивания. Кроме того, отсутствуют сердцебиение и шевеления эмбриона. Если диагноз несостоявшегося аборта подтверждается, необходима неотложная операция по извлечению эмбрионального или плодового материала хирургическим или медикаментозным способом.
Прогноз развития беременности в будущем у пациентки, в истории болезни которой присутствует отметка о самоаборте, зависит от того, как закончилась предыдущая беременность. Наиболее благоприятный прогноз у женщин, чья беременность прервалась из-за органической маточной патологии, эндокринных или иммунных факторов.
При всей сложности и непредсказуемости явления привычного невынашивания беременности его можно попытаться избежать. После детального изучения анамнеза пациентки врач назначает комплексное лечение, состоящее из применения медикаментозных средств и выполнения рекомендаций специалиста. Примерный терапевтический комплекс лечения привычного невынашивания выглядит так:
К сожалению, природу не обхитрить, и при всем желании будущих мамочек и их лечащих врачей случаи привычного невынашивани беременности все же происходят. Изыскание методов избавления от этой патологии продолжается до сих пор и свидетельствует о том, что уже найденные способы лечения нельзя назвать эффективными на 100%. Однако руки опускать нельзя – женщина должна использовать все возможности и шансы, чтобы стать матерью. Поэтому немаловажное значение имеет планирование беременности после того, как предыдущая закончилась самопроизвольным прерыванием.
Пациентка должна обратиться к врачу для тщательного обследования состояния организма на наличие заболеваний, при которых течение беременности может осложниться, проведения тестов для анализа гормонального фона и бактериологического исследования микрофлоры внутренних половых органов, определения группы крови и резус-фактора. Кроме того, тщательное обследование должен пройти и будущий отец.
При невыясненной этиологии причин невынашивания женщину могут направить в специализированный стационар для скрупулезного анализа состояния ее эндокринной и иммунной системы.
