В начале 60-х годов XX века, когда в Европе родилось почти 10 000 детей с фокомелией, была доказана взаимосвязь этого уродства развития с приемом во время беременности транквилизатора талидомида, то есть был установлен факт лекарственного тератогенеза. Характерно, что доклинические исследования этого препарата, выполненные на нескольких видах грызунов, не выявили у него тератогенного действия. В связи с этим в настоящее время большинство разработчиков новых лекарств в случае отсутствия эмбриотоксического, эмбрионального и тератогенного действия вещества в эксперименте предпочитают все же не рекомендовать использовать во время беременности до подтверждения полной безопасности такого препарата после проведения статистического анализа его применения беременными,
В конце 60-X годов был установлен факт лекарственного тератогенеза, который носил иной характер. Было определено, что многие случаи плоскоклеточного рака влагалища в пубертатном и юном возрасте регистрируются у девочек, матери которых во время беременности принимали диэтилстильбэстрол - синтетический препарат нестероидной структуры с выраженным эстрогеноподобным действием. В дальнейшем выявлено, что кроме опухолей у таких девочек чаще обнаруживались различные аномалии развития половых органов (седловидная или Т-образная матка, гипоплазия матки, стеноз шейки матки), а у плодов мужского пола препарат вызывал развитие кист придатков яичек, их гипоплазию и крипторхизм в постнатальный период. Другими словами, было доказано, что побочные эффекты использования лекарств во время беременности могут регистрироваться не только у плода и новорожденного, но и развиваться через достаточно большой промежуток времени.
В конце 80-х - начале 90-х годов при экспериментальном изучении особенностей действия на плод ряда гормональных препаратов (вначале - синтетических прогестинов, а затем и некоторых глюкокортикоидов), назначаемых беременным, был установлен факт так называемого поведенческого тератогенеза. Суть его заключается в том, что до 13-14-й недели беременности отсутствуют половые различия в структуре, метаболических и физиологических показателях головного мозга плода. Лишь после этою срока начинают проявляться характерные для особей мужского или женского пола особенности, определяющие в дальнейшем отличия между ними в поведении, агрессивности, цикличности (для женщин) или ацикличности (для мужчин) выработки половых гормонов, что связано, очевидно, с последовательным включением наследственно детерминированных механизмов, определяющих половую, в том числе психологическую дифференцировку формирующегося в дальнейшем мужского или женскою организма.
Таким образом, если на первых порах лекарственный тератогенез понимали дословно (teratos - урод, genesis - развитие) и связывали со способностью лекарственных средств, применяемых во время беременности, вызывать грубые анатомические аномалии развития, то в последние годы, с накоплением фактического материала, смысл термина значительно расширен и в настоящее время тератогенами называют вещества, применение которых до или во время беременности вызывает развитие структурных нарушений, метаболическую или физиологическую дисфункцию, изменение психологических или поведенческих реакций у новорожденного в момент его рождения или в постнатальный период.
Причиной тератогенеза в ряде случаев могут быть мутации в половых клетках родителей. Другими словами, тератогенное действие в этом случае опосредованно (через мутации) и отсрочено (воздействие на организм родителей осуществляется задолго до наступления беременности). В таких случаях оплодотворяемая яйцеклетка может быть неполноценной, что автоматически приводит либо к невозможности ее оплодотворения, либо к ее неправильному развитию после оплодотворения, которое, в свою очередь, может закончиться или самопроизвольным прекращением развития эмбриона, или формированием тех или иных аномалий у плода. Примером может служить применение метотрексата у женщин с целью консервативного лечения внематочной беременности. Как и другие цитостатики, препарат подавляет митоз и тормозит рост активно пролиферирующих клеток, в том числе половых. Беременность у таких женщин протекает с высоким риском аномалий развития плода. В силу особенностей фармакодинамики противоопухолевых средств после применения их у женщин репродуктивного возраста будет сохраняться риск рождения ребенка с аномалиями развития, что следует учитывать при планировании беременности у таких пациенток. После проведения антинеопластической терапии женщин детородного возраста следует относить к группе риска развития аномалий развития плода, что в дальнейшем требует проведения пренатальной диагностики, начиная с ранних сроков беременности.
Определенную опасность представляют и препараты с пролонгированным действием, которые, будучи введенными небеременной женщине, длительное время находятся в крови и могут оказать отрицательное действие на плод в случае наступления беременности в этот период. Например, этретинат - один из метаболитов ацитретина, синтетического аналога ретиноевой кислоты, широко применяемого в последние годы для лечения псориаза и врожденного ихтиоза, - имеет период полувыведения 120 суток и в эксперименте обладает тератогенным действием. Как и другие синтетические ретиноиды, он относится к классу веществ, абсолютно противопоказанных к использованию во время беременности, так как вызывает аномалии развития конечностей, костей лица и черепа, сердца, центральной нервной, мочевой и половой систем, недоразвитие ушных раковин.
Синтетический прогестин медроксипрогестерон в форме депо применяется для контрацепции. Однократная инъекция обеспечивает контрацептивный эффект на протяжении 3 мес., однако в дальнейшем, когда препарат уже не оказывает такого действия, его следы обнаруживаются в крови на протяжении 9-12 мес. Синтетические прогестины также относятся к группе лекарственных средств, абсолютно противопоказанных во время беременности. В случае отказа от использования препарата до времени наступления безопасной беременности пациентки на протяжении 2 лет должны применять другие методы контрацепции.
Чаще всего аномалии развития плода являются результатом неправильного развития оплодотворенной яйцеклетки вследствие действия на нее неблагоприятных факторов, в частности лекарственных средств. При этом важное значение имеет срок влияния этого фактора. Применимо к человеку выделяют три таких периода:
Кроме срока воздействия важное значение для лекарственного тератогенеза имеют доза препарата, видовая чувствительность организма к действию лекарства и наследственно детерминированная чувствительность отдельного индивида к действию того или иного препарата. Так, талидомидовая трагедия во многом произошла потому, что действие этого препарата в эксперименте исследовалось у крыс, хомячков и собак, которые, как оказалось в дальнейшем, в отличие от человека не чувствительны к действию талидомида. В то же время плоды мыши оказались чувствительными к действию ацетилсалициловой кислоты и высокочувствительными к глюкокортикостероидам. Последние при применении в ранние сроки беременности у человека приводят к расщеплению нёба не более чем в 1 % случаев. Важное значение имеет оценка степени риска применения во время беременности тех или иных классов лекарственных препаратов. Согласно рекомендации Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных, средств США (FDA), все лекарственные препараты в зависимости от степени риска и уровня неблагоприятного, прежде всего тератогенного влияния на плод, распределены на пять групп.
Лекарственные средства, абсолютно противопоказанные во время беременности (категория X)
Лекарства |
Последствия для плода |
Аминоптерин |
Множественные аномалии, постнатальная задержка развития плода, аномалии лицевого отдела черепа, смерть плода |
Андрогены |
Маскулинизация плода женского пола, укорочение конечностей, аномалии трахеи, пищевода, дефекты сердечно-сосудистой системы |
Диэтилстильбэстрол |
Аденокарцинома влагалища, патология шейки матки, патология полового члена и яичек |
Стрептомицин |
|
Диеулъфирам |
Самопроизвольные аборты, расщепление конечностей, косолапость |
Эрготамин |
Самопроизвольные аборты, симптомы раздражения ЦНС |
Эстрогены |
Врожденные пороки сердца, феминизация плода мужского пола, аномалии сосудов |
Ингаляционные анестетики |
Самопроизвольные аборты, пороки развития |
Йодиды, йод 131 |
Зоб, гипотиреоз, кретинизм |
Задержка психического развития, ототоксичность, врожденная глаукома, аномалии мочевой и половой систем, смерть плода |
|
Талидомид |
Дефекты конечностей, аномалии сердца, почек и пищеварительного тракта |
Триметадион |
Характерное лицо (Y-образные брови, эпикант, недоразвитие и низкое расположение ушных раковин, редкие зубы, расщелина верхнего неба, низко посаженные глаза), аномалии сердца, пищевода, трахеи, задержка психического развития |
Синтетические ретиноиды (изотретиноин, этретинат) |
Аномалии конечностей, лицевого отдела черепа, пороки сердца, ЦНС (гидроцефалия, глухота), мочевой и половой систем, недоразвитие ушных раковин. Отставание умственного развития (>50 %) |
Ралоксифен |
Нарушения развития репродуктивной системы |
Прогестины (19-норстероиды) |
Маскулинизация плода женского пола, увеличение клитора, пояснично-крестцовое сращение |
Лекарственные средства, применение которых во время беременности связано с высоким риском (категория В)
Лекарства |
Последствия для плода я новорожденного |
Антибиотики |
Безопасны в течение первых 18 нед беременности. В более поздние сроки вызывают дисколорацию зубов (коричневая окраска), гипоплазию зубной эмали, нарушение роста костей |
Нитрофуринтоин |
Гемолиз, желтая окраска зубов, гипербилирубинемия в неонатальный период |
Противовирусные средства |
В эксперименте оказывает тератогенное и эмбриотоксическое действие |
Противогрибковые средства |
Артропатии |
В эксперименте на некоторых видах животных зарегистрирован тератогенный эффект |
|
Антидепрессанты |
Врожденные пороки сердца (1:150), особенно часто аномалия Эбштейна, аритмии сердца, зоб, угнетение ЦНС, артериальная гипотензия, неонатальный цианоз |
Кумариновые производные |
Варфариновая (кумариновая) эмбриопатия в виде гипоплазии носа, атрезии хоан, хондродисплазии, слепоты, глухоты, гидроцефалии, макроцефалии, умственной отсталости |
Индометацин |
Преждевременное закрытие артериального протока, легочная гипертензия, при длительном применении - замедление роста, нарушение сердечно-легочной адаптации (более опасен в III триместре беременности) |
Противосудорожные средства |
Гидантоиновый фетальный синдром (расширенная плоская и низко расположенная переносила, короткий нос, птоз, гипертелоризм, гипоплазия верхней челюсти, большой рот, выступающие губы, незаращение верхней губы и пр.) |
Ингибиторы АПФ | Маловодие, гипотрофия, контрактуры конечностей, деформация лицевого отдела черепа, гипоплазия легких, иногда антенатальная гибель (более опасны во II половине беременности) |
Резерпин |
Гиперемия слизистой оболочки носа, гипотермия, брадикардия, угнетение ЦНС, летаргия |
Хлорохин |
Нервные расстройства, нарушения слуха, равновесия, зрения |
Противоопухолевые средства |
Множественные уродства, замершая беременность, задержка внутриутробного роста плода |
Антитиреоидные средства |
Зоб, изъязвление срединного отдела волосистой части головы |
Ингибиторы гипофизарных гормонов |
При приеме после 8 нед, с момента зачатия может вызывать вирилизацию плода женского пола. |
Производные бензодиазепина (диазепам, хлозепид) |
Депрессия, сонливость в неонатальный период (вследствие очень медленной элиминации), Редко - пороки развития, напоминающие алкогольный фетальный синдром, врожденные пороки сердца и сосудов (не доказано) |
Витамин D в большой дозе |
Кальцификация органов |
Пеницилламин |
Вероятны дефекты развития соединительной ткани - задержка развития, патология кожи, варикозное расширение вен, ломкость венозных сосудов, грыжи |
В заключение хотелось бы отметить, что несмотря на 40 лет, прошедших после первого описания случаев лекарственного тератогенеза, исследование этой проблемы все еще в значительной степени продолжает находиться на стадии накопления и первичного осмысливания материала, что обусловлено целым рядом причин. Лишь относительно небольшой перечень препаратов систематически применяется и не всегда может быть отменен у пациентки в связи с беременностью (противоэпилетические, противотуберкулезные, транквилизаторы при психических заболеваниях, пероральные гипогликемические препараты при сахарном диабете, антикоагулянты после протезирования сердечных клапанов и др.). Именно побочное действие на плод таких препаратов изучено наиболее полно. Ежегодно в медицинскую практику внедряется целый ряд новых препаратов, зачастую с принципиально новой химической структурой, и хотя в соответствии с международными правилами исследуется их возможное тератогенное действие, существуют видовые различия, не позволяющие на этапе доклинических исследований или клинических испытаний в полной мере оценить безопасность препарата в плане наличия у него тератогенного действия. Эти данные могут быть получены только при проведении дорогостоящих многоцентровых фармако-эпидемиологических исследований с анализом использования того или иного лекарства большим массивом пациенток. Значительные трудности представляет оценка отдаленных эффектов применения препаратов во время беременности, особенно если речь идет о возможном их воздействии на психический статус или поведенческие реакции человека, так как их особенности могут быть не только следствием использования лекарств, но и определяться наследственно детерминированными факторами, социальными условиями жизни и воспитания человека, а также действием других неблагоприятных (в том числе и химических) факторов, Регистрируя те или иные отклонения развития плода или ребенка после использования препарата беременной, трудно дифференцировать, является ли это результатом действия лекарственного препарата или следствием влияния на плод патогенного фактора, обусловившего необходимость применения данного лекарства.
Учет врачами различных специальностей в своей повседневной деятельности уже накопленных к настоящему времени фактов позволит оптимизировать фармакотерапию заболеваний как до, так и во время беременности и избежать риска побочного действия лекарственных средств на плод.
Психическое состояние ребенка начинает формироваться не в , а с первых дней его существования в утробе. Будет малыш жизнерадостным или и стрессам, зависит от девяти месяцев его жизни в животе мамы.
Профессор Григорий Брехман утверждает, что плод обладает эмоциональным восприятием и памятью. Впечатления, которые ребенок получает во время эмбрионального (до ) и фетального (с 9 недели и до родов) периодов, влияют на его мышление, образ жизни и поведение. Эмоциональное восприятие и память плода и их влияние на дальнейшую жизнь изучает пренатальная и перинатальная психология.
ЧТО ПОМНЯТ ДЕТИ
Нервная система эмбриона начинает зарождаться еще до начала сердечной пульсации. Формирование нервных пластинок начинается с 18 дня зачатия. И с нервная система принимает участие в развитии внутренних органов и органов чувств. Первые эмоциональные мимические реакции плод может проявлять в 8-14 недель. А в начале плод уже всеми органами воспринимает информацию и может на нее реагировать.
Будучи в утробе, малыш запоминает самые эмоциональные переживания его мамы. Если он получает положительную информацию, это помогает развить задатки и таланты, заложенные родителями. А негативные впечатления могут в дальнейшем проявиться в виде психических проблем. Поэтому знания о дородовой памяти помогут маме позаботиться о психологическом и физиологическом здоровье малыша еще до его появления на свет.
Проанализировав работы ученых, профессор Брехман утверждает, что дородовая память действительно существует и в дальнейшей жизни она остается на уровне бессознательного. А оно влияет на мысли, поведение, реакции и эмоции человека.
КАК ДОРОДОВЫЕ ВОСПОМИНАНИЯ ОТРАЖАЮТСЯ НА ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ
Эмоциональное состояние женщины влияет на . Если будущая мама часто нервничает, может быть тазовое предлежание. А если в ее жизни было место социально-психологическому конфликту - разгибательное предлежание головки и поперечное положение плода. Информация, которую запоминает плод, может вылиться и другими отклонениями.
Считается, что комплексы и страхи зарождаются в детстве. Но дородовой период существования малыша тоже влияет на его дальнейшую жизнь. Травмы, полученные в период развития плода, находятся очень глубоко в нашем бессознательном. Их можно восстановить и «вылечить» с помощью психолога. Это поможет решить насущные психические проблемы «больного».
ВЛИЯНИЕ НА ПЛОД И НОВОРОЖДЕННОГО ПРЕПАРАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ВО ВРЕМЯ РОДОВ
В течение родов около 1/3 плодов получают от матери более 6 лекарственных веществ. Скорость проникновения препарата к плоду зависит от физико-химических свойств самих лекарственных средств (липофильности, молекулярной массы и т.д.), состояния маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока, ферментативной активности плаценты, состояния кровообращения у матери и плода, сокращения или расслабления матки (в момент сокращения матки вещество в меньшем количестве попадает к плоду), уровня альбуминов и кислого a1-протеина, связывающих препараты в плазме крови матери и плода, и других факторов. Сами лекарственные средства могут изменить гемодинамику у роженицы и повлиять на кинетику других веществ как у матери, так и у плода.
В нашей стране при родах из наркотических анальгетиков преимущественно применяют промедол (тримеперидин), за рубежом - сходный по структуре и фармакокинетике петидин (меперидин, лидол). Эти препараты оказывают как анальгетическое, так и спазмолитическое действие, что способствует раскрытию шейки матки. Промедол и петидин безопасны для матери и плода, но при патологии беременности, асфиксии в родах, недоношенности могут вызвать угнетение дыхания у плода и новорожденного. Для устранения этого эффекта используют антагонист наркотических анальгетиков - налорфин. Его вводят по 0,1-0,25 мг (0,2-0,5 мл 0,05% раствора) в вену пуповины.
Попадание к плоду местных анестезирующих средств зависит от области введения. Степень его выше при парацервикальной анестезии и ниже при перидуральной и спинальной. В акушерстве чаще используются ксикаин, лидокаин и тримекаин, реже - новокаин.
Неингаляционные и ингаляционные средства общей анестезии легко проходят через плаценту, оказывая на ЦНС плода угнетающее действие. При использовании таких препаратов важны подбор дозы и соблюдение интервала между их введением и родоразрешением.
Влияние на плод и отдаленные последствия применения препаратов для сохранения беременности, а также противозачаточных средств
Эстрогены, применяемые для сохранения беременности, по-разному влияют на плод в зависимости от его возраста. Наиболее уязвимым оказался период от 8 до 17 недель беременности. У молодых женщин и девушек, матери которых получали во время беременности эстрогены, через 20 лет развивались опухоли гениталий, а у мужчин обнаруживали кисты придатков яичка, нарушения полового развития (псевдогермафродитизм). В связи с этим не рекомендуется применять большие дозы эстрогенов при беременности. Добавление гестагенов к эстрогенам не приводит к исчезновению вредного действия. Исследования показали, что комбинация этих препаратов дает более высокий процент тератогенных осложнений, чем применение других препаратов, в частности, сульфаниламидов, препаратов щитовидной железы, алкоголя, а также наличие инфекционных заболеваний и облучения.
В отношении применения гестагенов без эстрогенов при беременности мнения противоречивы. Прием прогестерона допускается, учитывая его медленную проходимость через плаценту. Что касается прегнина, то большинство авторов не рекомендуют применять его во время беременности.
Оральные противозачаточные средства, содержащие прогестерон, в настоящее время получили широкое распространение. Отсутствие кровотечения во время недельного перерыва между курсами может свидетельствовать о наступлении беременности. В случае продолжения приема препаратов они могут нарушить формирование половых органов плода и привести у новорожденных девочек к развитию псевдогермафродитизма, появлению акне, изменению голоса. Это состояние необходимо дифференцировать с адреногенитальным синдромом. Симптомы, вызванные лекарственными средствами, обычно постепенно исчезают. Уровень 17-кетостероидов в крови и моче нормальный. Нет диссоциации между фактическим и костным возрастом. Прием оральных гестагенов до 4-го месяца беременности увеличивает риск рождения детей с пороками развития. Если женщина принимала противозачаточные средства вплоть до наступления беременности, но не в период беременности, частота пороков развития составляет 4,3%.
Препараты, стимулирующие родовую деятельность, и их влияние на плод и новорожденного
Окситоцин применяют при слабости родовой деятельности, для стимуляции ее при преждевременном отхождении вод, гипотонических маточных кровотечениях. Препарат может вызвать резкие схватки, ведущие к нарушению фетаплацентарного кровообращения и гипоксии плода. Возможно также повышение уровня билирубина в крови у новорожденных. Одновременно не следует назначать мочегонные средства из-за опасности развития судорог и снижения адаптации новорожденного к внеутробной жизни.
Питуитрин - препарат задней доли гипофиза, оказывающий стимулирующее действие на мускулатуру матки, сосудосуживающее и антидиуретическое действие. Применяется в акушерстве для возбуждения и усиления сократительной деятельности матки при первичной и вторичной ее слабости и при перенашивании беременности, при гипотонических кровотечениях в раннем послеродовом периоде, для ускорения инвалюции матки. При повторном введении, особенно женщинам с поздними токсикозами беременных, препарат может вызвать снижение сердечной деятельности и АД, нарушение коронарного кровотока. Снижение фетаплацентарного кровотока ведет к гипоксии плода. Возможна его внутриутробная гибель.
В качестве родостимулирующего средства в последние годы используется простагландин F2a (энзапрост). Обычно его назначают в минимальной дозе. Осложнения от применения простагландинов чаще встречаются у женщин, страдающих заболеваниями сердца, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, эпилепсией, глаукомой. При внутриматочном введении препарата наступает гибель плода. При внутривенном введении и трансбуккальном применении заметного влияния простагландинов на плод не отмечено.
Влияние препаратов отдельных групп на плод и новорожденного
Возможность назначения лекарственных средств при беременности остается спорной. С одной стороны, обострение явных или проявление скрытых форм различных заболеваний может отрицательно сказаться на развитии плода, с другой, лекарственные препараты могут оказать существенное влияние на его развитие. При решении этого вопроса следует руководствоваться следующими положениями:
Наиболее частые проявления раннего токсикоза беременных - тошнота и рвота, которые встречаются у 80% беременных в I триместре и иногда сохраняются во II и III триместре. Эти симптомы не всегда требуют медикаментозной терапии. Рекомендуются в первую очередь диетические мероприятия. При необходимости назначают пиридоксин (10 мг) и дицикломин (10 мг) 2-3 раза в сутки внутрь. При отсутствии эффекта применяют препараты фенотиазинового ряда. Аминазин зарекомендовал себя как эффективное противорвотное средство. Однако как и другие представителя фенотиазинового ряда (меклозин, прометазин), аминазин может вызвать формирование пороков развития плода. В то же время сама по себе неукротимая рвота вызывает водно-электролитные и гемодинамические нарушения, которые неблагоприятно сказываются на состоянии плода.
Поздний токсикоз беременных проявляется отеками, нефропатией, артериальной гипертонией и эклампсией. Для профилактики преэклампсии рекомендуют раннее применение антиагрегантов - дипиридамола (300 мг/сут) и ацетилсалициловой кислоты (150 мг/сут), начиная с 3 мес беременности. Дипиридамол (курантил) способствует накоплению гликогена в тканях плода, устраняет гипоксию. Использование малых доз ацетилсалициловой кислоты уменьшает опасность последствия ее применения для плода.
Артериальная гипертония встречается у 1-2% беременных женщин. Повышение АД у матери отрицательно влияет на плод, изменяя фетаплацентарное кровообращение. Нарушения кровотока в плаценте могут сопровождаться дистрофическими изменениями, приводящими к преждевременному старению ее, иногда инфарктам.
Миотропные гипотензивные средства (дибазол, сульфат магния) отрицательного влияния на плод, как правило, не оказывают, за исключением сульфата магния, который может накапливаться у плода, вызывая угнетение ЦНС.
Гидралазин (апрессин) у рожениц может вызывать тахикардию, стенокардию, рвоту. На плод непосредственно отрицательного влияния не оказывает.
Резерпин (рауседил), раунатин (раувазан) вызывают задержку развития плода. Если мать получала резерпин незадолго до родов, то он, попадая в организм плода, использует для своего метаболизма МАО, что приводит к задержке инактивации гистамина (также окисляющегося МАО) и появлению ринореи, бронхореи.
Агонист a-адренорецепторов метилдопа (допегит, альдомет) действует на рецепторы ЦНС. Плод также способен аккумулировать препарат, что может сопровождаться снижением возбудимости ЦНС. Опасными осложнениями являются аутоиммунная гемолитическая анемия, поражение печени (при длительном применении).
Клонидин (клофелин, гемитон, катапресан) оказывает аналогичное с метилдопой действие на плод. b-Адреноблокаторы вызывают снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации (за исключением надолола). Снимая тормозящее влияние адреномиметиков на мускулатуру матки, они могут привести к преждевременным сокращениям матки, преждевременным родам, выкидышам. b-Адреноблокаторы снижают проницаемость плаценты, ухудшают маточно-плацентарный кровоток, что чревато задержкой развития плода, гипотрофией, а также ослаблением родовой деятельности. Действие на плод проявляется также брадикардией, угнетением дыхания, гипогликемией, желтухой. Женщинам, получавшим b-адреноблокаторы, противопоказана местная анестезия в родах из-за опасности артериальной гипотонии. В целом применение b-адреноблокаторов противопоказано при беременности. Однако при наджелудочковой тахикардии можно использовать анаприлин и пиндолол.
Антагонисты кальция противопоказаны во время беременности из-за опасности резкого нарушения сердечной деятельности.
Ганглиоблокаторы (бензогексоний, пентамин и др.) используются в акушерстве часто в комбинации с промедолом и пипольфеном. Однако требуется большая осторожность при их применении из-за возможного ухудшения маточно-плацентарного кровообращения. Описаны случаи смерти плода в связи с внутриутробной гипоксией. Существует опасность развития динамической кишечной непроходимости у матери и плода.
Нитроглицерин улучшает фетоплацентарный кровоток, не снижая АД у плода. Применяется часто в последнее время, обычно в родах, внутривенно.
При острых воспалительных заболеваниях, головной боли женщины часто принимают ацетилсалициловую кислоту. Отмечено, что ее прием в ранние сроки беременности (даже 1 раз в неделю) может оказать вредное действие на плод. Побочные действия салицилатов следующие:
Такое действие оказывают и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): индометацин, ибупрофен, флуфенамовая кислота, напроксен. Прием НПВП в поздние сроки беременности, в том числе ацетилсалициловой кислоты, может быть причиной кровотечения у плода из-за влияния на функцию тромбоцитов, а также приводит к перенашиванию беременности. По этой причине нежелательно принимать НПВП во время беременности.
Если женщина страдает диффузными заболеваниями соединительной ткани, бронхиальной астмой, при беременности может возникнуть необходимость в назначении глюкокортикоидов. В каждом случае следует учитывать срок беременности, дозы и длительность терапии. Иногда терапевтический эффект этих препаратов для матери больше принимается во внимание, чем риск дисморфогенеза плода. Длительный прием преднизолона и других глюкокортикоидов, помимо аномалии развития соединительной ткани, может вести к задержке внутриутробного развития плода (уже 10 мг преднизолона в сутки вызывает задержку развития плода). При длительном применении преднизолона матерью в последнем триместре беременности у новорожденного могут отмечаться гипогликемия, надпочечниковые кризы. Такие дети с рождения нуждаются в заместительной гормональной терапии. Описаны случаи мертворождения при приеме женщиной кортизона на протяжении всей беременности (на секции выявлена атрофия коркового вещества надпочечников).
В последнее время для профилактики болезни гиалиновых мембран глюкокортикоиды стали давать беременным женщинам незадолго до родов, особенно когда ожидаются преждевременные роды. Такое лечение приводит к уменьшению частоты респираторного дистресс-синдрома у новорожденных недоношенных детей. Однако клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о возможности отдаленных последствий терапии. В возрасте 6 лет у детей часто отмечали минимальные нарушения функции мозга, ослабление способности к концентрации внимания и выполнению тонких двигательных операций. В эксперименте на крысах выявлено снижение массы мозжечка и соотношения белок/ДНК в мозжечке и гипокампе, свидетельствующее об уменьшении размеров клеток. В гипоталамусе обнаружено уменьшение концентрации норадреналина и увеличение уровня серотонина и 5-гидроксииндолуксусной кислоты (окисленный метаболит серотонина).
Антигистаминные препараты применяют в акушерстве, хотя в литературе имеются сообщения о тератогенном влиянии их на плод. В эксперименте меклизин и циклизин вызывали у плода развитие стеноза привратника, синдактилии, атрезии анального отверстия, гипоплазии легких, мочевого пузыря, почек, гидроцефалии. В ранние сроки беременности они вызывали резорбцию плода. Частота аномалий составляла 5% против 1,5-1,6% в контроле. Гистамин быстро проходит через плацентарный барьер, обеспечивает нормальные условия для имплантации и развития зародыша, способствуя превращению клеток стромы эндометрия в децидуальную ткань. Влияя на проницаемость мембраны, он регулирует процессы обмена между матерью и плодом, органогенез. Антигистаминные препараты могут нарушить эти процессы. Поэтому целесообразно относиться с осторожностью к их назначению во время беременности, особенно в первом триместре, когда прием антигистаминных препаратов противопоказан. Прием матерью димедрола незадолго до родов может привести к возникновению у ребенка генерализованного тремора и поноса через несколько дней после рождения. Если мать до родов принимает димедрол длительно, у новорожденного может наблюдаться картина абстиненции (беспокойство, повышение возбудимости). Оценить вредное влияние на плод противодиабетических препаратов трудно, так как сам по себе сахарный диабет приводит к аномалиям развития плода. При применении производных сульфанилмочевины у беременных женщин, страдающих сахарным диабетом, перинатальная смертность была выше, чем при лечении инсулином. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что эти препараты задерживают рост плода, способствуют формированию пороков развития (микрофтальм, анофтальмия, катаракта, анэнцефалия). Инсулин почти не проникает через плаценту человека, поэтому лечить сахарный диабет у беременных следует именно этим препаратом.
Сердечные гликозиды способны проникать через плаценту, однако концентрация их в органах зародыша ниже, чем в органах матери.
Из антикоагулянтов в период беременности без опасения можно применять только гепарин. Он плохо проникает через плаценту и легко нейтрализуется протамин-сульфатом. Существует мнение, что гепарин без последствий для плода можно применять в первом триместре беременности и в последние три недели; с 13-й по 37-ю неделю с целью снижения свертываемости крови можно осторожно применять антикоагулянты непрямого действия. Допустимы лишь короткие курсы для профилактики и лечения тромбоэмболий. Нередко антикоагулянты приводят к выкидышам, внутриутробной смерти плода и геморрагическим проявлениям у новорожденных. Стрептокиназа не проникает через плаценту, в связи с чем допускается использование ее в обычных дозах в период беременности.
Большинство антибактериальных препаратов отрицательно влияют на плод, поэтому
Разделение лекарств по степени тератогенности (США)
Категория D - препараты, оказывающие тератогенное действие, но необходимость их применения превышает потенциальный риск поражения плода. Эти препараты назначают по жизненным показаниям. Женщина должна быть информирована о возможных последствиях для плода.
Внешней средой для ребенка является материнский организм, поэтому любое изменение его состояния чувствительно отзывается на нем. Влияние это происходит через сдвиги физиологического состояния матери, ее психоэмоционального статуса, болезни, экологического окружения.
Физиологическое состояние матери в процессе беременности меняется (рис.20.2). Существенные сдвиги происходят во всех органах и системах. Они направлены на создание благоприятных условий развития ребенка. Интенсивнее работают сердечно-сосудистая система, дыхание, мочевыделительная система, обеспечивая питание уже двух организмов. Возникает фетотацентарная система - новая эндокринная система, имеющаяся только у беременных женщин, ответственная за нормальное течение беременности. В ней образуются стероидные гормоны (эстрогены, прогестерон), плацентарный лактоген (хори-онический соматомаммотропин), хориальный гонадотропин, эмбриональный альфафетопротеин. Они поступают в кровь матери и амниотическую жидкость, регулируя нормальное течение беременности и развитие плода. По их уровню в крови можно оценить состояние плода и функцию плаценты. Развитие плода обеспечивается также слаженной деятельностью гормонов, которые оказывают иммуномодулирующее влияние, и факторов супрессорного иммунитета, обеспечивающих локальный иммунологический комфорт. Иммунологические процессы сопровождают созревание половых клеток, оплодотворение, имплантацию и дальнейшее развитие эмбриона и плода.
Эстрогены и прогестерон подавляют иммунную реакцию, препятствуя отторжению плода, содержащего чужеродный по отношению к организму матери генетический материал. Иммуносупрессорное влияние оказывают факторы бластоцисты (факторы ранней беременности), децидуальной реакции при имплантации, хориона, трофобласта и плаценты. Для плода на время создаются особые иммунологические условия за счет умеренного неспецифического угнетения общей иммунореактивности и временной инволюции (на период беременности) вилочковой железы матери (Дуда и др., 2000).
Любые изменения состояния беременной женщины как за счет ее эмоциональных всплесков, болезней или за счет изменения экологической обстановки влияют на ребенка через плаценту. У плаценты наряду с дыхательной, трофической, гормональной и метаболической выделяется защитная функция. Плацентарный барьер определяется анатомическим и функциональным состоянием синцития и цитотрофобласта. Обладая избирательной проницаемостью для различных агентов, плацента защищает как организм плода, так и организм матери. Однако защитная функция плаценты ограничена. Переход через плаценту химических и лекарственных веществ зависит от их молекулярной массы, способности растворятся в воде или жирах, особенностей их фармакокинетики в организмах матери, плода и плаценте, а также величины и толщины плацентарной мембраны с учетом сроков беременности. Проницаемость плаценты нарастает с увеличением сроков беременности.
Снижение защитной функции плаценты проявляется в плацентарной недостаточности. Ее вероятность увеличивается при неблагоприятных социально-биологических условиях: пожилой возраст родителей, наличие у них профессиональных вредностей и вредных привычек, хронических заболеваниях матери, инфекций, перенесенных во время беременности.
Особую опасность в это время представляют лекарственные препараты. Если учесть, что нормальные роды отмечаются менее чем в 20% случаев, а экстрагенитальная патология выявляется у 50% беременных, при этом многие используют седативные и снотворные средства, то можно сказать, что почти все беременные пользуются фармакологическими средствами, хотя известно, что фармакокинетика этих препаратов в организме беременных иная, чем в норме.
Замедленное опорожнение желудка, сниженная моторная функция ки
шечника вследствие беременности уменьшают скорость всасывания лекар
ственных средств, а из-за изменения работы почек меняется скорость их
выведения из организма матери. Высокий уровень прогестерона вызывает
увеличение микросомальных ферментов (гидроксилаз) в печени, усиливая
их метаболизм. Проникая в организм плода, препарат более чем на поло-j
вину попадает в его мозг и сердце, минуя печень. Это связано с иной степет
нью по сравнению с организмом матери связывания веществ с белками, вы
сокой проницаемостью гематоэнцефалического барьера ребенка, а такж^
тем, что часть препарата попадает в амниотическую жидкость. Заглатыва^
ее, плод повторно получает и препарат. Именно поэтому концентрация ле-j,.
карственных веществ в организме плода выше по сравнению с уровнем их j^
матери (Дуда и др., 2000). < t
Особенно это касается алкоголя и никотина. Курение матери или пассивт -ное курение в тех случаях, когда мать не курит, но это делает отец, ведет ц. самопроизвольным абортам, преждевременным родам, малой массе тела pe-J * бенка при рождении, легочным заболеваниям, внезапной смерти младенце^" в роддомах и т.д. Никотин сужает кровеносные сосуды, уменьшая поступ^ ление кислорода и питательных веществ ко всем органам, включая матку^ а, следовательно, и к ребенку. Доказано, что курение матери во время бере-
(ценности более чем в четыре раза повышает риск развития сахарного диа-
[бета у ее детей, а также вероятность ожирения на 34-38%.
Внутриутробные инфекции, то есть инфекции, при которых заражение плода происходит от матери, часто являются причиной перинатальной заболеваемости и смертности. Ситуация, в которой возбудитель поражает плод, но клиническая картина болезни отсутствует, называется внутриутробным инфицированием. Этому всегда предшествует инфекционная патология матери, протекающая явно или скрытно. Возбудитель влияет на плод непосредственно или изменяя состояние матери.
Развивающийся плод окружен оболочками (амнион, хорион плода, де-цидуальная оболочка матери) и ворсинками хориона. Цервикальная слизь содержит бактерицидные вещества. Роль мощного неспецифического барьера выполняет и плацента, которая содержит мононуклеарную фагоцитарную систему защиты. Околоплодная жидкость обладает антибактериальной активностью, содержит иммуноглобулины, нейтрофильные лейкоциты, ли-зоцим, трансферрин и др. В организме матери иммунная защита начинается с кожных и слизистых покровов, лизоцимсодержащих жидкостей и усиливается гуморальными и клеточными компонентами специфического или адаптивного ответа. В качестве антител функционирует пять классов имму-
| ноглобулинов. Бактериальный лизис происходит с помощью комплемента, активированного иммуноглобулином и эндотоксином. Важным фактором является фагоцитарная функция нейтрофильных лейкоцитов и моноцитов
| макрофагов (Дуда и др., 2000).
Развитие иммунной компетентности у плода начинается с ранних сроков. Предшественники Т-и В-лимфоицтов - малые лимфоциты появляются в периферической крови уже на 7-8-10-й неделе беременности, а розетко-образование лимфоцитов (то есть их активность) обнаруживается на 12-й неделе внутриутробного развития. В тоже время цитотоксическая способ-
" ность Т-лимфоцитов у плодов ослаблена. Снижение Т-хелперной функции лимфоцитов при их активной супрессорной функции есть и у плода, и у новорожденного и необходимо для предупреждения агрессивных реакций между плодом и матерью.
Синтез иммуноглобулинов начинается на 10-й неделе, но в пуповинной крови они отмечаются лишь в следовых количествах. Этим объясняется слабый иммунный ответ на антигены у плодов и новорожденных. Он связан и с низ-
j ким уровнем гаммаглобулинов матери и с функциональной незрелостью системы В-клеток плода. До года уровень иммуноглобулинов у новорожденных будет низким, что может вести к повышенной чувствительности к инфекции. С ранних сроков развития плода происходит синтез комплемента и в раз-
j личных тканях плода обнаруживается лизоцим. Формированию иммунной системы сыворотки крови предшествует ее функциональное созревание и в сли-
Зистых оболочках, что определяет местный иммунитет (кишечника, органов дыхания, мочевыделительной системы). Таким образом, к моменту рождения механизмы защиты от инфицирования достаточно сильны, но на ранних этапах беременности инфекция может вызвать серьезные повреждения плода. Ребенок реагирует на эмоции матери, что обусловлено изменениями био-
химии его окружающей среды. Тахикардия матери вызывает тахикардию плода, страх ее ведет к гипоксии плода. Положительные эмоции матери ведут к росту, спокойствию, хорошему интеллектуальному развитию плода (Panthuraamphorn, 1994).
Материнский стресс влечет за собой выработку гомона кортизола. Он, в свою очередь, имеет рецепторы практически на всех клетках организма, поэтому проникает сквозь плаценту, а также ухудшает кровоснабжение и питание плода через изменение метаболизма матери. Таким образом, ребенок может пережить вместе с матерью эмоциональный шок, приступ тревоги вспышку ненависти или агрессии, подавленность, сексуальное возбуждение или, наоборот, чувство релаксации, удовлетворения, счастья и любви.
Стресс матери повышает вероятность выкидышей, снижение веса плода, риск астматических и респираторных заболеваний у младенца, снижает интеллектуальный уровень, провоцирует появление психических заболеваний, склонность к наркомании, алкоголизму, суициду (Ward, 1991; Child..., 1980). Гормональные изменения матери ведут к гормональному дисбалансу плода (McEwen, Schmeck, 1994), нарушению механизмов адаптивного поведения и гормонального статуса потомства (Зайченко и др., 1999). Более того, при рождении сверхчувствительность к стрессовым воздействиям сохраняется. Например, показано, что нежеланные сыновья чаще совершают те или иные правонарушения (Ward, 1991)
Одним из наиболее опасных факторов для здоровья будущего ребенка выступает курение на ранних сроках беременности. Это объясняется тем, что в период вынашивания ребенка вместе с никотином девушка получает множество смол, угарный газ, а также другие не менее вредные вещества.
В утробе матери к замедлению развития плода Народный способ
В поисках метода против курения беременная
у доктора аккуратность зарядка
Спустя некоторое время они доходят до растущего организма, вызывая необратимые последствия его строения. Степень негативного воздействия определяется количеством сигарет, которые выкуривает будущая мама.
Возможные последствия.
Курение негативно влияет на развитие плода в утробе матери
На тему влияния курения на плод во время беременности было проведено более 300 исследований, которые подтвердили негативное воздействие табака на вес новорожденного ребенка.
Высокая смертность среди новорожденных, физическое недоразвитие с рождения и в будущем, а также наличие психических нарушений и интеллектуального развития детей:
Большинство женщин, которые увлекаются табачными изделиями, сразу бросают вредную привычку, как только узнают о своем положении. Но и здесь присутствует доля риска, ведь узнать об «интересном положении» сразу практически невозможно.
А тем временем негативное воздействие табака на плод уже активируется и представляет высокую опасность. По утверждению специалистов, курение на первых неделях беременности – это основная причина развития таких заболеваний у ребенка, как отклонения костной ткани, работы сердечной мышцы. Это объясняется тем, что эмбрион сразу после зарождения еще не защищен плацентой, поэтому максимально подвержен воздействию ядовитых веществ.
Победить тягу к табаку вам помогут народные рецепты. Но стоит отметить, что как только терапия закончится, придется в первые три дня перебороть желание покурить, выпить, скушать соления и копчености.
Согласно отзывам, поможет избавиться от курения при беременности употребление большого количества кисломолочных продуктов: кефир, ряженка, простокваша, сметана и других. Также будет не лишним кушать много овощей и фруктов, всевозможных йогуртов.
Употребление кисломолочных продуктов против курения
Эффективен травяной отвар. Необходимо:
Применение.
Можно использовать хрен и подорожник. Приготовление:
Применение.
Наиболее подходящим моментом для того, чтобы навсегда избавиться от вредной привычки выступает день, когда вы задумались о продолжении рода. До установления зачатия организм успеет немного очиститься от негативных веществ и примет новую жизнь здоровой атмосферой.
В поисках метода борьбы
Если же все получилось не так, как планировали, и вы уже узнали о факте наступления беременности, то обратите внимание на нижеприведенные советы, которые помогут справиться с вредной привычкой:
Избегая ситуаций, которые могут вызвать у вас тягу к табаку, вы снижаете вероятность снова взять сигарету, но не исключаете ее полностью. Данное ощущение длится недолго и со временем проходит, стоит лишь переждать.
Чтобы избежать срывов, придерживайтесь следующего плана:
Народный способ борьбы с курением
На сегодняшний день многие женщины страдают от курения во время беременности, о чем свидетельствуют многочисленные отзывы. Многим удается справиться с данным недугом, другие ищут действенные способы борьбы в сети.
Рассмотрим отзывы курильщиков, которые смогли побороть тягу к курению во время беременности.
Маргарита Соколова:
Курила лет с 14-ти, наверное. Много раз пыталась бросить – все было тщетно. Когда узнала, что беременна, сразу задумалась о том, как избавиться от пагубной привычки. Пару дней удалось продержаться самостоятельно, но мысли и желание взяли верх – снова закурила. Беспокоясь о своем малыше, пошла к гинекологу и рассказала о проблеме. Женщина с опытом, спокойно меня выслушала, рассказала о возможных последствиях, о негативном воздействии табака на плод. После такой лекции мне сразу стало не по себе. Купила килограмм леденцов и пошла домой. Первая пачка разошлась за 2 дня – кушала конфетку каждый раз при желании закурить. Со временем конфет требовалось все меньше, а на месяце 4-5 и вовсе они были не нужны. Я следила за ростом своего животика, выбирала одежки будущему малышу и была счастлива!
Алеся Куприянова:
Два раза ходила по врачам в надежде бросить курить, так как курила, сколько себя помню. Все мои попытки были неудачны, поэтому со страхом ждала момента, когда забеременею, ведь курила я очень много и о пагубном влиянии на плод наслышана. Как только увидела заветные две полосочки – началась паника. Как бросить курение при беременности – понятия не имела. Начиталась различных советов в сети, купила книжку, где написаны способы борьбы с табаком, начала посещать курсы для беременных и – о чудо! Я стала курить заметно меньше. К началу 4-го месяца совсем перестала смотреть на сигареты. Что мне помогло – трудно сказать. Наверное, все в комплексе. Правда на первых порах ребенок развивался медленно, по словам врачей – по причине курения. Поэтому всем советую думать только о малыше и никогда не начинать курить.
Также смотри какая и опасно ли